■（3）弯曲膝关节，恢复膝关节屈曲度

2025年08月10日

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五、针对膝关节置换的问答

1.人体膝关节是什么？人工膝关节是什么

人体膝关节由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成，为人体最大且构造最复杂的关节。它属于滑车关节，表面覆盖关节软骨，周围包绕薄而松弛的关节囊，关节囊外有韧带加固，关节内有内、外侧半月板充填，并有前后交叉韧带起到加固关节的作用。

图5-1　膝关节的解剖图。

人工全膝关节包括股骨假体、胫骨假体和髌骨假体，分别由金属制成的股骨髁、胫骨托及超高分子聚乙烯制成的胫骨垫和髌骨假体几部分组成。

人工膝关节含金属和塑料两大部分，金属部分包括钛合金或钴铬合金所铸成的股骨、胫骨及髌骨关节。塑料部分由超高分子聚乙烯制成，聚乙烯是最早被用于人工关节的高分子材料，之后又采用性能更好的超高分子聚乙烯附着于胫骨及髌骨关节的金属部分上，其目的是减少和股骨金属关节面之间的摩擦。

图5-2　人工膝关节的结构。

2.人工膝关节置换的目的是什么

人工膝关节置换手术的主要目的是缓解关节疼痛，纠正关节畸形，恢复关节功能，提高患者生活质量。

3.什么样的患者需要进行膝关节置换

严重的骨性关节炎（内翻、外翻）、类风湿关节炎、膝关节创伤性关节炎、强直性脊柱炎（累及膝关节）、色素沉着结节性滑膜炎（骨质破坏）、血友病性关节炎、肿瘤破坏膝关节等患者需要进行膝关节置换。

骨性关节炎须符合以下标准才适宜进行人工关节置换手术。

1）关节面骨和软骨破坏的影像学改变。

2）有中度到重度持续性疼痛，经过至少半年的保守治疗，功能和疼痛无法改善。保守治疗至少应包括：非甾体类抗炎药物及其他类型的止疼药物、理疗、助行装置（手杖、拐杖等）以及有意识地减少关节负荷的生活、改变工作习惯。

3）患者能够积极配合医生治疗，有良好的依从性。

4.哪些患者不适合行膝关节置换

膝关节置换的禁忌证分为绝对禁忌和相对禁忌。

绝对的手术禁忌证，一般是指不能做该类手术的患者。

绝对禁忌证有：①膝关节周围或全身活动性感染。②膝关节伸膝功能丧失不能重建。③膝关节周围广泛软组织损坏不能有效纠正。④严重肢体血管病变，有截肢风险。⑤全身情况差，不能耐受手术，如严重心肺疾病、无法控制的糖尿病、特别严重的骨质疏松。

相对禁忌证则需要医生和患者仔细权衡手术失败的风险和通过手术获得利益之间的利弊。

相对禁忌证主要有：①年轻、肥胖或日常工作生活中患者膝关节有高度的屈曲负荷。②伸膝功能障碍、周围软组织缺损。③膝关节有感染史，强直且无疼痛。④血友病，并发症多。

5.骨关节炎吃药能好吗？氨基葡萄糖能治疗骨关节炎吗

骨关节炎为一种退行性病变，是由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。它会导致关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。本病的主要治疗方法是减少关节的负重和过度的大幅度活动，以延缓病变的进程，同时配合药物治疗以缓解症状。临床常用药物主要是消炎镇痛药和软骨保护剂，消炎镇痛药物可减轻或控制症状，但不宜长期服用。软骨保护剂如硫酸氨基葡萄糖具有缓解症状和改善功能的作用，长期服用可以延迟疾病进展但无法根治。

氨基葡萄糖预防和治疗骨关节炎已有很长时间，但对其用于治疗何种程度的骨关节炎、疗效与安全性、有效治疗剂量和用法等问题还存有许多争议。氨基葡萄糖是一种天然的氨基单糖，是软骨基质和滑液中聚氨基葡萄糖的成分之一。补充外源性的氨基葡萄糖，除了提供体内合成糖胺多糖的二糖单位的前体外，还可以刺激软骨细胞合成蛋白多糖和胶原蛋白，补充软骨基质的丢失成分，提高软骨细胞的修复能力。同时，抑制溶酶体酶、胶原酶和磷脂酶A2等水解酶的释放，减少对关节软骨基质的水解破坏，从而保持软骨基质的正常代谢。此外，氨基葡萄糖可以通过防止损伤细胞的超氧化自由基的产生，发挥抗炎效应，促使软骨基质修复和重建，从而延缓骨关节炎的病理过程和关节结构破坏的进程。但在临床上，很多研究并不认为用氨基葡萄糖预防和治疗骨关节炎有确切的效果，因此氨基葡萄糖多用于骨关节炎的辅助治疗，患者可以尝试口服6～8周，如果没有效果就不建议继续使用。

6.我患有类风湿关节炎，做关节置换后，还需要吃药吗

类风湿关节炎是一种终身存在的全身性、免疫性疾病，发病过程往往伴随着全身多关节侵犯，即使行关节置换后疼痛缓解，但全身其他关节仍可受类风湿侵扰。因此，类风湿关节炎的患者在关节置换手术后还是需要继续复查，根据病情变化调整用药，不能擅自停药。

7.目前有什么样的假体？哪种常用？假体是怎么跟骨头长在一起的

全膝关节置换假体主要有以下几种类型。

■（1）按固定方式分类

全膝关节置换假体分为骨水泥固定型假体和非骨水泥固定型假体。由于骨水泥固定型假体有较好的长期随访结果，使得这一类型的假体被广泛接受。目前绝大多数医师推荐使用骨水泥固定型假体。

■（2）按不同限制程度分类

1）非限制性假体：非限制性全膝关节置换假体以保留后交叉韧带假体（CR）为代表。保留的后交叉韧带（PCL）保留了本体觉和假体置入后的后方稳定性，因其允许胫骨关节面趋向于大曲率的低限制设计而获得更大的关节活动度。目前，临床应用CR假体的比例与20世纪80年代相比，呈现下降趋势。

2）部分限制性假体：部分限制性全膝关节置换假体以后稳定型（PS）或称后交叉韧带替代型（CS）为代表，是指那些界于非限制性和高限制性之间的假体。它是利用胫骨垫中央的凸起和相应的股骨髁间凹槽替代PCL的功能。其优点是适应证广，是PCL功能不全或膝关节屈曲挛缩无法保留PCL的病例的最好选择。

3）高限制性假体：此类假体如限制型膝关节假体（CCK、TC3）等，针对膝关节不稳定采用更高大的胫骨凸和更匹配的股骨设计，以获得侧向和后方的稳定性。主要用于侧副韧带功能不全、伴有较大骨缺损或严重畸形的初次置换病例以及使用非限制性或部分限制性假体初次置换失败后的翻修手术。

4）全限制性膝关节假体：全限制性假体以铰链式膝关节为代表，此类假体的铰链设计提供了足够的机械稳定性，因而可应用于膝关节肿瘤截除术后以及膝关节稳定性丧失的全膝翻修术。单纯铰链膝关节假体的长期随访结果显示，其有较高的松动率，故一般已不再应用于初次的全膝关节置换手术。

生物固定型假体通常采用钛合金材质。它本身就具有良好的生物相容性，再加上假体周围有良好的生物涂层，当其植入人体后，会刺激骨组织生长，促使骨组织与假体的表面密切结合。也就是说，生物固定型人工关节是让自己的骨质慢慢和人工关节长在一起，达到永久固定的目的。

虽然生物性的膝关节假体在发展，但仍然会出现没有骨长入的情况，从而导致假体不稳定。此外，生物性的膝关节假体价格也比较贵。根据假体的稳定性和长期随访的效果，骨水泥的膝关节假体仍然是膝关节置换的首选。

8.膝关节置换手术后有体位限制吗

如果手术中麻醉选择的是硬膜外麻醉或脊椎麻醉，术后头部去枕平卧6小时，6小时后予平卧位。患肢保持中立位，毛巾包裹冰袋固定在膝关节前方、内侧、外侧，持续冰敷48小时，并适当加压，可减轻局部肿胀和疼痛。

手术侧腘窝后下方10cm处垫一软垫，将患肢抬高20度，有利于下肢静脉及淋巴回流，减轻局部肿胀，维持膝关节伸直位，避免关节屈曲僵硬、不能伸直到功能位。术后手术侧肢体体位可适当变化，因为长时间保持一个体位不变容易导致下肢深静脉血栓，同时可能压迫腓总神经引起损伤及造成关节僵硬的并发症。

手术结束 24小时后就没有体位限制了。

9.膝关节置换手术后，需要进行哪些功能锻炼？这个过程痛苦吗

膝关节置换手术后的功能锻炼可能会有些疼痛，但不会非常痛苦。患者可在医生的指导下，在锻炼前服用止痛片（一般训练前1个半小时服用）。如果在训练过程中感觉到关节剧痛，可少做几次，并进行长时间的休息。训练后可用冰敷减轻肿胀和疼痛。

可以采用下面的这些锻炼方式。

■（1）冰敷

一般在手术当天行冰敷，减轻术后的肿胀和疼痛。

图5-3　术后冰敷使用的冰桶。

图5-4　使用冰桶循环冷敷。

■（2）踝泵锻炼

术后清醒后返回病房即可开始做踝泵功能练习。它有助于静脉回流，预防血栓，而且后期卧床时均可以坚持做。每次5个，每小时2次。尽量多做。

图5-5　勾脚，持续5秒。

图5-6　脚压直，持续5秒。

■（3）伸腿

平躺，双脚平放于床上，足跟垫起，向着床（或垫）压低您的膝盖，以便绷紧大腿前面的肌肉。保持5秒钟。重复10次。感觉累了可以休息一会儿。

图5-7　膝盖压向床面，绷直，绷紧大腿肌肉。

■（4）被动压腿

被动压腿时，可用自己的非手术腿压或沙袋（米袋）压，沙袋（米袋）重量一般为3～5千克。

图5-8　被动压腿的示范。

■（5）直腿抬高

收缩股四头肌，将手术腿伸直并抬高，足部向上勾起，足尖朝天花板，保持5秒钟。

图5-9　直腿抬高的示范。

■（6）主动弯腿

平躺，双手交叉，抱住大腿，小腿自然下垂，然后自己尽量弯曲膝关节。

图5-10　主动弯腿的示范。

■（7）坐位屈膝运动

坐在床边，将您的手术侧膝关节弯曲到90度，用非手术腿脚后跟压住手术腿的踝关节，将手术膝关节尽可能地弯曲。

图5-11　坐位屈膝运动的示范。

■（8）CPM机器锻炼

如果患者自己锻炼不满意或配合不好，可以选用持续被动运动仪（CPM机器）进行辅助锻炼。

图5-12　辅助锻炼的CPM机器。

图5-13　使用CPM机器辅助锻炼的全过程。

■（9）助行器辅助行走

扶住助行器，将助行器向前跨出约一步，身体前倾，然后迈出手术肢体。在迈出手术腿时，腿部尽量抬起，然后脚跟先着地。跨出一步后，再迈出非手术腿。

图5-14　用助行器辅助行走。

10.膝关节置换手术后，需要锻炼到什么程度

患者术后理想屈伸活动范围在120度以上，在医院时膝关节要伸直，屈膝要达到90度以上。

11.都说爬山损伤膝关节，那关节置换手术后能爬山吗

人工膝关节置换手术后尽量避免爬山，因为爬山会加重手术侧膝关节的负担，加速假体和垫片的磨损。当然爬山也不是绝对禁止的，如果去旅游时，风景很美，偶尔爬一下是可以的，但应该避免经常爬山。

12.手术完成一段时间，活动后出现手术部位肿、发热，是不是感染了

膝关节置换手术后3个月内都可能出现轻微的肿胀和发热，特别是因为活动的原因，应适当休息、卧床抬高患肢，同时使用冰袋外敷。如果肿胀、发热好转，可继续观察，同时适当减少下肢活动量。但如果肿胀、发热没有好转或加重，请及时联系医生或去医院就诊。

13.回家后怎样进行康复训练以及生活中需注意的事项

在住院时，由于有医生、护士或康复师的监督，锻炼过程和结果均比较满意。但是部分患者认为已经锻炼好了，出院后就不需要继续锻炼，或者知道要锻炼却没锻炼，这样必将导致关节僵硬，伸直、弯曲功能还不如在住院的时候。出院后的3个月内，是康复训练的黄金期，一定要继续多加锻炼，并做到“三多一少”：多抬腿、多压腿、多弯腿，少走路。出院后可以继续如下锻炼。