糖尿病眼底病管理面临的问题与挑战

糖尿病正在成为一种全球流行病，全世界受影响的人数从1980年的1.08亿人增加到2017年的4.25亿人，到2045年这个数字甚至有可能达到6.29亿。糖尿病眼底病是由慢性高血糖引起的视网膜毛细血管损伤，是糖尿病最常见的微血管并发症，主要包括糖尿病视网膜病变（DR）和糖尿病性黄斑水肿（DME），其中DR是最重要的糖尿病眼底病，按病情严重程度分为两大阶段：非增生性糖尿病视网膜病变（NPDR）和增生性糖尿病视网膜病变（PDR）。一项Meta分析发现，20～79岁糖尿病患者DR、PDR和DME的患病率分别达到35%、7.2%和7.5%。随着糖尿病的流行和糖尿病患者寿命的延长，糖尿病眼底病的患病率逐年提升，有研究发现约80%的2型糖尿病患者在患病10年后受到糖尿病眼底病的影响。DR将成为许多国家成年人视力丧失的主要原因，2015年有260万人因DR而视力受损。

DR的发病是多因素的，主要原因可能是慢性毛细血管无灌注和视网膜缺血。从临床上看，发生这些病理改变的主要驱动因素是糖尿病患者血糖水平失控，此外，糖尿病患者的血压失控和血脂成分异常也起着重要作用。因此糖尿病患者的规范化管理尤为重要。据2020年中国糖尿病患病率流行病学调查显示，中国20～70周岁糖尿病患者人数高达1亿2 000万。面对庞大的糖尿病患者人数，患者的管理也存在着很大的可提升空间。传统的糖尿病管理存在公众知晓率低、技术手段单薄、管理人员匮乏、管理手段低效等弊端，迫切需要借助更多力量、更多高效技术手段、更规范化的糖尿病管理模式来改善这一现状。

DR的早期诊断、早期治疗可显著减少糖尿病患者失明的风险，但部分糖尿病患者患DR或DME的早期可能无症状，因此必须重视且积极开展DR筛查并及时管理。在发达国家已经建立了糖尿病视网膜病变筛查计划，旨在对DR进行早期诊断、监测和及时治疗。此类计划主要基于经过专门培训的技术人员对眼底照片的分析，通常是通过远程医疗。但目前的DR筛查计划需要手动对DR进行分级，诊断的准确性还有待提升。由于资源、基础设施和训练有素的眼科专业人员（包括眼科医生和验光师）的缺乏，社区对定期DR筛查的遵守率低，许多国家缺乏DR筛查计划或DR筛查计划不一致。

尽管来自流行病学研究的证据表明，随着治疗方法的改进和糖尿病管理的改善，高收入国家中威胁视力的DR患者率正在下降，但这种趋势被糖尿病患病率增加的趋势抵消，且没有在中低收入国家体现。我国《糖尿病视网膜病变防治专家共识》推荐内分泌科医生采用免散瞳眼底摄片筛查DR，同时建议内分泌科医生和有经验的眼科医生共同阅片。根据《中国2型糖尿病防治指南》，所有的2型糖尿病患者及病程5年以上的1型糖尿病患者应1～2年行一次眼底摄片筛查，以便及早发现DR并进行干预。然而，我国注册眼科医生4.48万人，成年糖尿病患者人数却高达1.298亿人，DR筛查面临眼科医生不足的困境。人工阅片具有耗时较长、主观性较强、对医生要求较高的特点。此外，眼底摄片不能完全替代全面的眼科检查，微动脉瘤等轻度病变仅通过眼底摄片难以辨别，部分DME患者即便进行散瞳眼底检查，仍无法有效筛查出来，加上部分糖尿病患者瞳孔过小和（或）患有白内障，免散瞳眼底照片的拍摄质量常不达标，导致DR筛查的效率不高、诊断治疗延误、人力物力的浪费等问题，给医疗保健系统带来巨大压力。

DR和DME对糖尿病患者的生存质量造成了严重的威胁，同时也给社会带来了沉重的经济负担。目前虽有诸多治疗方法来防止糖尿病眼底病导致的视力丧失，如视网膜激光光凝、玻璃体切除手术、玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）制剂和皮质类固醇。但是，这些治疗方法的有效性取决于糖尿病眼底病的早期诊断和及时治疗。并且这些治疗的费用，尤其是多次玻璃体内注射，给患者家庭和社会带来了沉重的经济负担。