妇产科微创手术中存在的隐患及对策

（一）妇科阴式手术隐患及对策

主要利用阴道这一自然通道进行手术，具有对腹腔脏器干扰少、术后恢复快、腹部不留瘢痕等优点。既往的阴式手术适应证为子宫脱垂、子宫小于妊娠12周、没有盆腔手术史等。随着医疗器械的改进和手术技巧的提高，手术指征被拓宽，非脱垂的子宫、大于妊娠12周的子宫、曾经有过盆腔手术并且有盆腔粘连的患者均可经阴道进行相应的手术。但是由于阴道空间较小，术野暴露往往不如开腹手术。因此，操作难度相对较大，若周围结构有变异，更容易引起损伤和出血，如膀胱损伤、输尿管损伤和直肠损伤等。因此，术前应对手术难度进行充分评估，必要时可在腹腔镜辅助下进行手术，腹腔镜的监视减少了某些不必要的损伤。阴式手术中若出现损伤，需要中转开腹者，则应果断开腹，不应因为已选择了阴式手术而一味地坚持，最终给患者造成更大的损伤，进而变为巨创。例如，临床上曾有病例而引发的教训，一位年轻未生育患者，诊断为子宫肌瘤行阴式子宫肌瘤剔除术，因手术难度较大，术中出血较多，术野不清晰，没有果断而及时中转开腹，最终导致出血难以控制，而不得不切除子宫，使患者丧失了生育能力。此患者若及时中转开腹不但可减少出血，最重要的是可以保住子宫，保留年轻患者做母亲的希望。因此，阴式手术的选择，一定要把握好指征。

（二）腔镜手术误区及对策

“开腹手术是有创手术，而腔镜手术是微创手术”，事实上，这两句话对错参半，就开腹手术而言，可以是有创，但细致操作也可达到微创的效果。腔镜手术虽然是微创，但操作失误或粗暴也可造成巨创。特别是某些外科医生以完成腹腔镜手术为目的，忽略患者的具体情况，适应证选择不当而勉强为之，致使手术难度过大，拖延致手术时间过长或损伤器官等，延误中转开腹时机，增加了患者的痛苦，影响了远期效果。

腔镜适应证应个体化：“因人而别，因病而异。”并发症发生与手术难度相关，也与施术者经验有关。腔镜的术者，一定要有开腹手术的丰富经验。不能只掌握腔镜的手术技巧，否则一旦术中出现并发症需中转开腹时，就不知如何处理。术中并发症的发生，如膀胱、尿管及肠管等的损伤，一定要根据术者的经验和手术技巧决定修补及处理方式，需要中转开腹时及时开腹，不要因为腔镜的微创而拒绝开腹，致使损伤加重，“微创”变为“巨创”。

（三）介入治疗后可能发生的并发症及对策

随着影像学的发展，一些辅助诊断的途径逐渐参与到疾病的治疗过程中，如动脉栓塞介入治疗子宫肌瘤及子宫颈癌等的先期化疗、高能超声热疗治疗子宫肌瘤、超声引导下穿刺抽液治疗卵巢囊肿等。但是，随着影像学的诊治，也出现了一些相关的并发症。例如，在治疗过程中对于邻近脏器造成的损伤，如膀胱、直肠和输尿管及血管的损伤。穿刺抽液液体漏出所致的盆腔炎症、感染和粘连等；动脉栓塞时卵巢的部分血管被阻塞而致的卵巢早衰。并发症的发生有时是因辅助科室的医生对妇产科疾病不完全了解，适应证选择不当所致。发生并发症之后患者直接进入妇产科治疗，而妇产科医生对于介入治疗的过程并不完全了解，造成诊断的困难及处理的盲目性。此时，需介入科与妇产科医生相互沟通，才更有利于患者的处理，也能使介入科的医生认识到今后怎样避免相同并发症的发生。

微创是一种观念，其并不限定于某一种诊断方法和治疗措施，不局限于是经阴道还是用腔镜进行手术。它应该贯穿于诊断治疗的全过程，各种方法应相互交叉，融会贯通，在为患者选择时取其长，避其短。例如，子宫肌瘤的治疗可根据患者的具体情况而选择不同的治疗方式。若单发的位于子宫前壁或后壁的肌瘤，可经阴道手术剔除。若肌瘤多发，在5个以下，主要为肌壁间或浆膜下，则可腔镜下剔除。若子宫肌瘤在5个以上，则开腹小切口剔除肌瘤，对患者来说更微创。每一位妇产科的医生都应熟悉和掌握各种手术技巧及路径，不应单纯局限于某一种手术方式。微创是指在治疗过程中总体上的理念，是以追求相似或更佳疗效下的基本决策。