四、子宫穿孔

子宫穿孔为宫腔镜手术最严重的并发症，国内报道其发生率为0.26%～0.53%，常发生在子宫易穿孔部位如子宫角、子宫底、子宫峡部等，严重者常伴有邻近器官损伤，如消化道、泌尿道，以及大血管的损伤所引起的腹膜炎、瘘管或大出血，同时可并发体液超负荷。损伤可源于器械直接穿通和电热损伤，与之相关的因素是经验不足、手术操作不熟练、某些类型的手术和子宫壁薄弱部位（解剖部位组织结构不同和子宫既往有陈旧创伤史）等。多数穿孔发生在初学者，因其对手术的并发症认识不足。目前认为，机械性能源较激光或电能安全。单极电切镜是自有宫腔镜电切术以来在全球广为应用的设备，因镜体为硬质，视野狭窄，容易发生子宫穿孔。使用环形电极行子宫内膜切除术（TCRE）较使用滚球电极电凝的子宫内膜去除术（EA）更易穿孔。经宫颈宫腔粘连分离术（TCRA）和经宫颈子宫纵隔切除术（TCRS）较经宫颈子宫肌瘤切除术（TCRM）、经宫颈子宫内膜切除术（TCRE）、经宫颈子宫息肉切除术（TCRP）易于穿孔。而子宫不同解剖部位厚度和损伤与穿孔的关系是多篇大样本文章共同强调的原因。

B超监护和腹腔镜检查能够有效地预防和处理子宫穿孔。一旦发生穿孔，B超下可见子宫浆膜层回声中断，大量灌流液翻滚着进入腹腔，子宫周围或腹腔脏器间出现液性暗区，宫腔镜下可窥见腹膜肠管或网膜等腹腔脏器；如应用腹腔镜监视手术可见子宫肌壁透光增强或浆膜起水泡、出血等。患者情况突然恶化，血压下降，心率加快，子宫穿孔一旦诊断成立应立即停止手术，查找穿孔部位，及时处理。如宫底部穿孔，出血少，在严密观察情况下可给予缩宫素及抗生素即可治愈，进入腹腔的液体可经阴道后穹隆抽出，观察病情变化，一般预后良好；子宫侧壁及峡部穿孔因可能伤及血管，应立即开腹探查。

穿孔情况不明者应行腹腔镜检查，腹腔镜下可行穿孔部位的双极电凝止血及行镜下缝合。机械性的穿孔预后较好，如穿孔来自滚球电极电凝时，电热损伤可波及膀胱、肠管等邻近脏器，术后数日可出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状，应进行全面检查以确定有无周围脏器损伤。因此，根据宫腔镜热损伤的基础研究表明，损伤厚度一般不应超过剩余肌壁厚度的20%。