二、出血

（一）出血的危害

轻微出血较为常见，也无明显伤害。较多出血干扰手术清晰度，不利于手术进行。如出血为误伤腹腔脏器所致，则可形成腹腔内血肿或活动性出血，若诊治不及时，可危及受术者生命。

（二）出血的原因

出血常为损伤的后果。如宫颈坚韧、内口紧，扩张宫颈困难，动作粗暴，跳号使用扩张器，导致宫颈裂伤，子宫穿孔，引起出血。子宫纵隔切割至肌层、子宫肌瘤或子宫内膜手术切割过深而伤及血管，也可有明显出血。子宫穿孔伤及腹腔脏器或大血管，可引起严重腹内出血。术中止血不彻底，则会有持续出血。

（三）出血的诊断

扩张宫颈困难、阻力大，突然松弛，继之流出鲜红血液，多为宫颈裂伤所致出血。子宫纵隔切除，位于子宫肌层的肌瘤挖除、严重宫腔粘连分离以及子宫内膜切除过程见有活动出血时，即可诊断。发生在子宫腔内的出血，镜下很容易见到。需要注意的是腹腔内出血，如因子宫穿孔与腹腔脏器损伤所致的出血，则有脏器损伤的相关症状和体征，特别是伴有血压下降、脉搏加快及血色素降低时，更应考虑腹腔出血的可能。因此，术中及术后严密监测患者生命体征非常重要。

（四）出血的处理

轻微出血一般无须特殊处理。因宫腔操作不当，出血较多时，应立即停止手术，对出血处采用电凝器止血。对难以控制的出血，宫腔内放置Foley导尿管充水压迫通常能有效止血，同时静脉使用缩宫素及止血药物。若为腹腔脏器、血管出血，大都需要开腹或腹腔镜手术止血，必要时需液体支持、吸氧、保暖，严密观察生命体征及准确记录出入量，将出血控制在初期是非常重要的。

（五）出血的防范

子宫腔狭小，需膨宫施术。当膨宫效果不好时，不要勉强操作。子宫肌瘤、纵隔及粘连，使操作更为受限，应选择适当的器械，小心操作。术中特别是带电操作时，尽量避免伤及子宫壁。子宫肌层血供丰富，子宫纵隔电切过度而至肌层，易伤及大血管，引起较多出血。因此，在实施此类手术时，应掌握切割深度，不要切割过深。通常切割至见有疏松的平滑肌组织时，提示切割已到位，不宜继续进行。留有1cm左右纵隔是正常的。

对于“根茎”粗大的黏膜下肌瘤特别是内突型壁间肌瘤进行切除手术时，由于肌瘤底部创面较大以及局部肌层收缩力度不够，易有较多出血，术时应适可而止，出血多时及时止血。子宫内膜切除过深也可引起过多出血。切除过浅则内膜残留过多，达不到施术的目的。因此需要有一定经验的医生操作，不可盲目进行。术中与术后密切观察患者生命体征，若出现血压下降、心率加快，应尽快查找原因，及时对症处理。