六、手术步骤

首先进行宫腔镜检查，在B超介入下仔细检查宫腔内肌瘤的部位和根蒂部状态，再根据肌瘤类别进行手术。先用环形电极或滚球电极电凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，可减少术中出血，再伸出电切环置于需切除组织的远侧，启动踏脚，在手中感觉到有切割作用时移动切割的手柄或弹簧，切割组织，电切环移入镜鞘内，再放开踏脚，取出组织。对于2cm以下的小肌瘤，重复此操作，分次片状切割瘤体，使肌瘤体积缩小，肌瘤即可完全切除。对较大的肌瘤可采取切割、钳夹、拧转、牵拉、娩出的五步手法取出。术中给缩宫素静脉点滴，以及手术操作可增加黏膜下肌瘤的突出程度，甚至使一些壁间肌瘤向宫腔内突出，变成黏膜下肌瘤而有可能切除。

对于有蒂黏膜下肌瘤，首先切割缩小甚至切断瘤蒂部，然后钳夹取出。如肌瘤较大或因表面光滑无法钳夹取出，需切割瘤体，缩小体积。注意最好于瘤体上切割凹槽，以便于钳夹。

对于无蒂黏膜下肌瘤，需在超声波的严密监视下，用9mm的环形电极沿着肌瘤底部的被膜逐步切开。可利用镜体的先端，一边压迫肌瘤，一边钝性剥离肌层。切除到一定程度时，即可用肌瘤钳抓住肌瘤，一边观看超声波图像，一边拧转，牵拉使肌瘤脱离子宫壁，重复钳夹和切割操作，切除肌瘤。对于突出度＜20%的肌瘤，开始切割后，肌瘤可向子宫腔内突出，而能完全切除。如果不能完全切除时，可用9mm电切镜将已突出于腔内的肌瘤及肌层内残留的肌瘤切除5mm以上。手术后2～3个月宫腔镜复查，可再次行TCRM术，将又突出于子宫腔内的肌瘤完全切除。

对于多发黏膜下及壁间肌瘤，一次尽可能多地切除肌瘤，术终放置宫内节育器，2个月后取出。

宫颈肌瘤均有包膜，从宫颈管脱出者，可用环形电极切断瘤蒂完整取出或切开包膜完整拧出。埋入宫颈组织间的肌瘤，只要能扪清其轮廓，用环形电极从包埋组织最薄处进刀，切掉肌瘤后，适当延长切口，自包膜内将肌瘤完整剥出。肌瘤取出后瘤床一般不出血，如瘤床较大或宫颈外形不整，可用可吸收肠线缝合。宫颈管内的无蒂性黏膜下肌瘤，因宫颈管壁已经变得很薄，极易造成穿孔。

直径6cm以上的大肌瘤，术前需用GnRH-a预处理。

注意手术时间应限制在1h内，灌流液吸收量在2000mL以内，避免经尿道前列腺电切术（TURP）综合征的发生。

术后检视宫腔，电凝出血点止血，出血较多可于宫腔内放置气囊导尿管压迫止血，注生理盐水15～40mL，4～6h取出。同时用宫缩剂、止血剂等。