一、异位妊娠
孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，也称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。
在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。
（一）症状体征
临床表现：输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。
输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛，检查时输卵管正常或有肿大。输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。
1.急性宫外孕
（1）症状
①停经。除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周，一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状，但20%左右患者主诉并无停经史。
②腹痛。为患者就诊时最主要的症状，腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起，破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐，若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛；血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感；出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散；血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。
③阴道出血。胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。
④晕厥与休克。由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比。
（2）体征
一般情况腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌，大量出血时则有面色苍白，四肢湿冷，脉搏快而细弱及血压下降等休克症状，体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。
腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。
盆腔检查阴道后穹隆饱满，触痛，宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感，子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团，边界不清楚，触痛明显，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极像妊娠子宫破裂。
2.陈旧性宫外孕
陈旧性宫外孕是指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定，此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连，陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史，其临床特点为阴道不规则出血，阵发性腹痛，附件肿块及低热，低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。
（二）病理病因
输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断，积极抢救，可危及生命。
输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，占55%～60%；其次为峡部，占20%～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2%～4%。
1.慢性输卵管炎
慢性输卵管炎可使输卵管黏膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，黏膜破坏，上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。
2.受精卵外游
孕卵在一侧输卵管受精后，沿着伞端能游到对侧输卵管，由于时间延长，尚未走到子宫腔内就具备了着床能力，而形成异位妊娠宫外孕症状。
3.盆腔肿瘤
盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过，这是引发宫外孕的原因，也是导致宫外孕症状的表现的起因。
4.输卵管发育不良
输卵管发育或功能异常，输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、黏膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管的生理功能复杂，输卵管壁的蠕动、纤毛活动，以及上皮细胞的分泌均受雌、孕激素的调节，如两种激素之间平衡失调，将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。
输卵管手术后，输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法，如形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能，输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，也可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。
5.辅助生育技术
从最早的人工授精到目前常用的促排卵药物的应用，以及体外受精—胚胎移植（1VF—ET）或配子输卵管内移植（GIFT）等，均有异位妊娠发生，且发生率为5%左右，比一般原因异位妊娠发生率为高。其相关易患的因素有术前输卵管病变、盆腔手术史、移植胚胎的技术因素、置入胚胎的数量和质量、激素环境、胚胎移植时移植液过多等。
6.其他
输卵管因周围肿瘤，如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，特别是子宫内膜异位症引起输卵管、卵巢周围组织的粘连，也可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。也有研究认为，胚胎本身的缺陷、人工流产、吸烟等也与异位妊娠的发病有关。
盆腔子宫内膜异位症。子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由机械因素所致，此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床。
（三）检查方法
常见检查项目：人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、妇科超声检查、腹腔镜、直肠指检、尿人绒毛膜促性腺激素。
（1）尿妊娠试验：简单、快捷，阳性者可协助诊断，阴性者需待血β-HCG定量予以排除。
（2）血β-HCG定量：这是早期诊断异位妊娠的重要方法，除可协助诊断外，还可帮助判断胚胎的活性以指导治疗。异位妊娠时，血β-HCG值通常低于正常宫内妊娠。在保守性药物治疗或手术后，监测血β-HCG水平以早期发现持续性异位妊娠。
（3）血孕酮测定：异位妊娠患者孕酮水平偏低，也可以作为诊断早期异位妊娠的指标。早孕期孕酮值比较稳定，如孕8周时孕酮＜45nmol/L（15ng/mL）提示异位妊娠或黄体发育不良，敏感度达95%，正常和异常妊娠血清孕酮水平存在重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，仅供参考。发达国家将孕酮列为异位妊娠的常规监测指标。
（4）超声检查：阴道超声优于腹部超声，诊断异位妊娠准确率为70%～94%，在输卵管部位见到妊娠囊（“输卵管环”）或胎心搏动可确诊。有剖宫产史者，应重点观察其前壁瘢痕部位，以避免漏诊瘢痕妊娠。血清β-HCG超过2000mIU/mL，如果是宫内妊娠，阴道超声能发现妊娠囊，否则应警惕异位妊娠。盆腹腔液性暗区对诊断有帮助。
（5）腹腔镜检查术：是诊断输卵管妊娠的“金标准”，但为有创性方法，费用较高，明确诊断的同时可进行镜下手术，避免了开腹手术的盲目性，创伤小、恢复快，在有条件的医院应用较为广泛。
（6）子宫内膜病理检查：阴道出血较多、超声提示子宫内膜不均质增厚或伴囊区者，可行诊断性刮宫，刮出物有绒毛，可确诊为宫内孕流产，否则送病理检查，如病理仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断输卵管妊娠。对于诊断不明的异位妊娠，可刮宫后24h复查血清β-HCG，较术前无明显下降或上升，则支持诊断。近年来，助孕技术普及，使复合妊娠（heterotopic pregnancy）的发生率明显上升，应高度警惕。
（7）后穹隆穿刺：后穹隆穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。
（四）鉴别诊断
1.早期妊娠先兆流产
先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。B超可鉴别。
2.卵巢黄体破裂出血
黄体破裂多发生在黄体期或月经期。但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合β-HCG进行诊断。
3.卵巢囊肿蒂扭转
患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛。经妇科检查结合B超即可明确诊断。
4.卵巢巧克力囊肿破裂出血
患者有子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀。经阴道后穹隆穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象。
5.急性盆腔炎
急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象、血沉多升高，B超可探及附件包块或盆腔积液，尿HCG可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。
6.外科情况
急性阑尾炎，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热、恶心呕吐、血象增高。输尿管结石，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿。结合B超和X线检查可确诊。
（五）治疗方法
1.手术治疗：可行开腹或腹腔镜手术
（1）严重内出血并发休克者，应在积极纠正休克、补充血容量的同时，进行手术抢救。迅速打开腹腔，提出有病变的输卵管，用卵圆钳钳夹输卵管系膜以迅速控制出血，加快输液，血压上升后继续手术。
（2）术式：常规行患侧输卵管切除术。有生育要求的年轻妇女可行保守性手术，根据受精卵种植部位，可行切开输卵管取出胚胎后局部缝合或电凝止血后开放，或行伞部挤压术排除胚胎，以保留输卵管功能，术中认真观察、术后注意监测生命体征及腹部情况，术后24h、第3天及第7天复查血β-HCG，如下降不满意，则辅以甲氨蝶呤或中药治疗，以防持续性异位妊娠的发生，之后每周复查血β-HCG直至正常。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。
（3）自体输血回输是抢救异位妊娠的有效措施之一，尤其是在缺乏血源的情况下。回收腹腔内血液必须符合以下条件：妊娠小于12周、胎膜未破、出血时间＜24h、血液未受污染、镜下红细胞破坏率＜30%；每次输100mL血液加3.8%枸橼酸钠10mL抗凝，用输血漏斗垫6～8层纱布或经20μm微孔过滤器过滤后方可输回体内；自体输血400mL应补充10%葡萄糖酸钙10mL。
2.非手术治疗
非手术治疗包括期待疗法、化学药物治疗、中药治疗和介入性治疗等，应根据病情慎重选择。
（1）期待疗法：无临床症状或临床症状轻微；异位妊娠包块直径＜3cm，无胎心搏动，无腹腔内出血或估计内出血少于100mL；血β-HCG＜1000mIU/mL并持续下降。可嘱患者在家休息，每周来院复查血β-HCG，其间腹痛加重随时就诊。
（2）化学药物治疗：患者有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者，适用于无明显腹痛、包块最大直径3.5～5.0cm、β-HCG约2000～3000mIU/mL、生命体征平稳、无活跃腹腔内出血征象且肝功能、血象正常者。常用药物为甲氨蝶呤30mg/m2，肌内注射，给药后4～7天血β-HCG下降小于15%，可重复给药。血β-HCG降至正常平均35d，注意监测血常规及B超。近年来，有学者将米非司酮用于异位妊娠的保守治疗，目前尚无定论。
（3）中药治疗：这是我国目前治疗输卵管妊娠方法之一，免除了手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。主方为丹参、赤芍、桃仁，随症加减。
（4）介入疗法：血管造影后，于子宫动脉内缓注甲氨蝶呤50～100mg，孕囊大者加5-Fu 500mg，灌注完毕以吸收性明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。栓塞术后密切观察患者生命体征，每周复查血β-HCG及超声，因其费用较高，现临床仅用于一些特殊类型异位妊娠的治疗。
（六）预防护理
1.预防
预防宫外孕的首要原则是积极防治盆腔炎性疾病，降低慢性输卵管炎的发生率；其次是有输卵管手术史的患者，有妊娠意愿时，要密切监护，在医生的指导下试孕；采取宫内节育器避孕的妇女，应按要求定期检查，发现盆腔炎症，及时治疗；合并生殖器官肿瘤者，应明确肿瘤的部位和性质，遵照医生的意见，合理治疗肿瘤，以争取最好的生殖预后。
对疑诊宫外孕的患者，建议其入院观察，尽量卧床休息，少活动，清淡饮食，保证大小便通畅，并做好患者的思想工作，给患者讲解有关宫外孕的知识，帮助其树立战胜疾病的信心。宫外孕大出血休克的患者，首先开放静脉，在吸氧、输血、输液抗休克的同时，积极准备手术。术后注意监测生命体征，有条件时，予以心电监护，继续吸氧，帮助患者早日康复。
2.护理
（1）休克卧位是对于宫外孕的护理方式之一。宫外孕患者需取头高足高位（各抬高15°），利于下肢回心血量的增加，利于重要脏器的血液供应。
（2）宫外孕患者需保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧状态。这也是在宫外孕的护理中需要注意的。
（3）快速扩容，迅速建立两条静脉通路，确保静脉通畅，根据宫外孕的病情给予相应药物。
（4）密切观察宫外孕患者的生命体征。血压是反映失血性休克的指标，升高血压是手术抢救赢得时机的关键。同时，宫外孕的护理需密切观察血氧饱和度、脉搏、神志等变化。
（5）DIC治疗，积极观察有无出血倾向，及时发现，及时治疗。治疗以去除宫外孕的病因、改善微循环、抗凝溶栓、抗纤溶、止血及护肝处理为主要治疗原则。