四、附件切除术
针对卵巢、子宫等附件内膜异位症或附件炎症合并输卵管粘连或阻塞，保守治疗无效而采取的一种手术方式。
附件切除术包括单侧附件切除术、单侧附件广泛切除术两部分。
（一）单侧附件切除术
1.适应证
（1）卵巢子宫内膜异位症或附件炎症合并输卵管粘连或阻塞，保守治疗无效。
（2）卵巢肿物过大致输卵管不能单独分离保留。
2.麻醉方法
（1）持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。
（2）气管内插管全身麻醉。
3.术前准备
有盆腔粘连者，术中可能涉及肠道，术前应做肠道准备。肿瘤与盆底粘连较甚者，需要进行静脉肾盂造影，以了解输尿管、膀胱情况。还需要进行CT、MRI检查，了解腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结有无肿大。
4.手术范围
切除患侧输卵管、卵巢及下述范围内的脂肪结缔组织：上至骨盆入口部，高位切断骨盆漏斗韧带；下至阔韧带基底，止于宫侧壁；内侧至输尿管外1cm，外侧腰大肌及髂血管鞘表面。
5.手术步骤和技术要点
（1）切口：根据肿物的大小，确定皮肤切口的长度，确保肿物完整切除。对大的肿物以用腹部纵切口为妥。
（2）探查：肿物较大时，应先将其挽出腹腔，暴露肿物基底和周围的关系。
（3）处理肿物基底部：提起输卵管及卵巢，暴露骨盆漏斗韧带、阔韧带上缘及卵巢固有韧带，于肿瘤下缘分次钳、切断卵巢血管及阔韧带，交叉贯穿缝扎残端。
当肿瘤较大、基底较宽时，可使骨盆漏斗韧带缩短，输尿管常会移位，此时应打开骨盆漏斗韧带表面的盆腹膜，在直视下找到输尿管，将输尿管推开，再依上法切断卵巢动、静脉及系膜。
如肿瘤巨大难以挽出腹腔外，且判断为良性的囊性肿瘤时，用纱垫保护好腹壁切口后，可在肿瘤囊壁的少血管区做一荷包缝合，中央切一小孔，插入吸管，紧缩荷包缝合线，防止囊内液流出，缓慢吸出囊内液体，再行手术切除。
（4）处理输卵管及卵巢固有韧带：于子宫角部钳夹卵巢悬韧带及输卵管，残端线缝扎。
卵巢肿瘤蒂扭转时，静脉瘀血可有血栓形成。如先将蒂松解，可使血栓脱落入血循环造成栓塞，应在蒂扭转的下方，钳夹后再松解扭转的蒂部，然后切除附件。
（5）包埋残端缝合阔韧带前后叶，将残端包埋其内。如前叶过少，可将圆韧带覆盖表面，保持光滑。
（6）关腹缝合腹壁各层。
6.常见失误分析
（1）肿瘤穿破。肿瘤巨大而切口偏小，强行挽出肿物致肿瘤穿破，污染术野。
（2）输尿管损伤肿物过大，基底宽，可致输尿管移位。应在高位，即骨盆入口处打开后腹膜，找到输尿管锐性分离，使其远离肿物，再断骨盆漏斗韧带。
（3）骨盆漏斗韧带断端出血处理同卵巢切除术。
（二）单侧附件广泛切除术
1.适应证
（1）卵巢交界性肿瘤。
（2）卵巢恶性肿瘤Ⅰ期。
（3）卵巢生殖细胞恶性肿瘤，原发灶局限于单侧卵巢。
2.麻醉方法
同单侧附件切除术。
3.术前特殊准备
CT、MRI检查，了解腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结有无肿大。
4.手术范围
切除患侧输卵管、卵巢及下述范围内的脂肪结缔组织：上至骨盆入口部，高位切断骨盆漏斗韧带；下至阔韧带基底，止于宫侧壁；内侧至输尿管外1cm，外侧腰大肌及髂血管鞘表面。
5.手术步骤和技术要点
（1）切口同单侧附件切除术。
（2）腹盆腔冲洗液细胞学检查进入腹腔后，用注射器将300～500mL生理盐水注入横膈面，升、降结肠沟和大网膜表面。置头高脚低位，于盆底子宫直肠窝取冲洗液，即送细胞学检查。
（3）检查了解肝、脾、胃、肠、网膜、腹膜后淋巴结，以及肿瘤情况。
（4）高位切断骨盆漏斗韧带，于骨盆入口处打开骨盆漏斗韧带表面盆腹膜，内侧距输尿管1cm处，沿其行径伸延至阔韧带后叶基底及宫旁；外侧沿腰大肌表面伸延至子宫圆韧带外1/3下方，再沿其行径至子宫角部。提起骨盆漏斗韧带，分离其周围组织，认清输尿管走向后，于骨盆入口处结扎切断该韧带，近端双重结扎或缝扎。
（5）切断输卵管及卵巢固有韧带。提起骨盆漏斗韧带远端，将阔韧带内疏松组织分离至子宫角部，紧贴子宫角部钳夹切断卵巢固有韧带及输卵管根部，残端缝扎。
（6）包埋残端。
（7）关腹。缝合腹壁各层。
（三）常见失误分析
1.骨盆漏斗韧带残端出血
在高位结扎骨盆漏斗韧带时，应打开其表面腹膜，既可认清输尿管走向，又可防止骨盆漏斗韧带连腹膜一起结扎时易滑脱出血，卵巢动、静脉需双重结扎或缝扎。
2.输尿管损伤
输尿管在骨盆入口处跨越髂外动脉及骨盆漏斗韧带，在高位结扎该韧带时，若未将输尿管分开，可能损伤输尿管。
（四）适宜患者
附件切除的年龄，以往定为45岁以上。现在看来，要从实际出发，尤其是根据妇科内分泌学的进展，卵巢的保留年龄一般以50岁为界（绝经年龄平均49.5岁），即50岁以内者，能保留卵巢者应予以保留。或者50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予以保留，不以年龄划线。因为，正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能，还要工作5～10年。保留卵巢有助于稳定自主神经，调节代谢，有利于向老年期过渡。子宫也有其内分泌作用，它是卵巢的靶器官，也不应随便切除。
适合附件切除术的患者子宫切除的年龄定为45岁以上，45岁以下者，尤其40岁以下，宜行肌瘤挖除术。行保留附件者，如双侧均可保留，则保留双侧比仅保留单侧为好。保留卵巢其卵巢癌的发生率为0.15%，不高于未切子宫者。
如果身体有不适，一定要及时到正规的专业医院进行检查和治疗，以免带来不必要的麻烦。希望广大女性朋友引起注意，预防和治疗子宫肌瘤不容忽视。