给冠状动脉搭个“桥”
曾经有一位患者问我：“医生，大家都说搭桥手术，这个‘桥’究竟是个什么‘桥’？我们冠心病患者是血管不通呀。这个‘桥’是怎么解决血管不通的呢？”
搭桥手术是一个形象的叫法，科学用语是冠状动脉旁路移植术（CABG）。冠状动脉旁路的意思就是在原来狭窄的冠状动脉旁边再造一条通路，这条路本来是别的地方的血管，移植到心脏这里来的，所以叫作冠状动脉旁路移植术。移植过来的血管就像桥一样跨在自身原来的血管上面，因此这手术又叫作冠状动脉搭桥术。
那么，这个“桥”的材料都有什么呢？
因为冠状动脉比较细，直径只有几个毫米，目前还没有办法让这么细的人工血管里面不长血栓，所以还没有人造的材料可以使用。所有的“桥”血管都是从患者自己身上取出来的。
效果最好的就是乳内动脉，也叫胸廓内动脉，有左右两支。乳内动脉十年通畅率在90％以上，手术中也主要搭在最重要的前降支上。除此之外，还有左侧桡动脉（左利手需要采取右侧桡动脉）、右胃网膜动脉，这些是全动脉化搭桥的常规材料。
事实上，最容易获得、量又充足的是大隐静脉，也是最常用的搭桥材料。大隐静脉位于大腿内侧，从脚踝起一直延续到大腿根部，近一米长，两条腿各有一根，没有特殊情况，搭桥是用不完的。但是有些营养不良的患者，静脉壁薄、容易破，也有血管细小不堪使用的。静脉曲张患者的大隐静脉也不是很好用。
如果研发出小口径的人工血管，那样静脉不好的患者可以将其用于搭桥，静脉好的患者也可以避免下肢还要做手术。而且，静脉桥的远期通畅率也比动脉桥差。
冠状动脉搭桥术是怎么做的？常规的冠状动脉搭桥是在体外循环下做的手术。手术前需要劈开胸骨显露心脏，在右心房插一根管子把血引出来，经过体外循环机氧合并排出二氧化碳后，再经过插在主动脉上的管子输回体内。这样在手术过程中，心脏就可以停下来，在心脏安静不动的情况下操作。桥搭好以后再让心脏跳起来，撤掉插的各种管道，结束手术。
还有一种方法就是不停跳冠状动脉搭桥手术，就是在心脏一直跳动的情况下，通过器械固定心脏需要搭桥操作的位置，这样既能保证操作的方便，又能够保证心脏跳动，给全身供血。但是不停跳搭桥往往需要改变心脏的位置，有些病情偏重的患者不能耐受心脏位置的变动，可能还是需要体外循环下手术。
针对传统开胸手术创伤大的问题，现在小切口搭桥也在逐步开展。这样可以避免胸骨劈开，只是切开肋骨之间的缝隙进行手术，创伤小，但这对医生的操作和患者的身体素质提出了更高的要求。
随着科学的发展，现在支架的远期通畅率也得到了提高，跟静脉桥类似，但还是比不上乳内动脉。有一种内外科杂交的方法可以用最小创伤取得最大的效果，那就是在小切口下将最通畅的乳内动脉搭到最重要的前降支上，其他血管可以放支架。如今各家医疗机构正在积极开展这样的杂交手术。
手术切口示意图
传统常规开胸需劈开胸骨，小切口在左侧第四、第五肋间切开肋间隙进行手术操作。
冠状动脉搭桥示意图
乳内动脉起始于锁骨下动脉的一头予以保留，另一头吻合在最重要的前降支上，这样血液由锁骨下动脉经乳内动脉流入冠状动脉，如果在乳内动脉起始前面的锁骨下动脉有狭窄的话，则可能影响乳内动脉的血流量，不能使用乳内动脉搭桥；静脉桥的一头吻合在冠状动脉上，另一头吻合在升主动脉上，这样血液就可以从主动脉经过静脉桥流入冠状动脉。