已经得冠心病了还要预防什么
第六章 冠心病的早发现与治疗
如何预防？
哪些检查手段可以帮助诊断？
治疗措施有哪几种？
半夜12点我被电话吵醒，一看电话，是一个朋友从境外打过来的。
这大半夜的，隔这么远能有什么事呢？
电话刚一接通，他焦急的声音就传了过来：“不好了，我得冠心病了，怎么办呀？怎么办呀？”
我：“平时也没什么事，怎么突然就得冠心病了？”
朋友：“是呀，我也不知道为什么，刚才我一下子觉得胸口好痛，就像被钢针扎了一下，好痛好痛。完了，完了，我得冠心病了，怎么办呀？怎么办呀？”
我：“不要慌，先讲讲痛了多久？”
朋友：“没多久呀，就刚刚呀！”
我：“现在还痛吗？”
朋友：“不痛了呀，就是一下像被针扎了一样，然后就好了呀。”
我：“那还有其他不舒服吗？”
朋友：“没有。”
我：“最近血压、血脂、血糖都好吧？”
朋友：“都是正常的呀。”
我：“哦，那你别打扰我睡觉了，应该不是的。”
朋友：“到底是不是呀？你可别骗我！我都痛死了。”
我：“放心，不是的。等你回来再说。”
朋友：“真的假的？我过几天一定回去找你查一下。”
每天胸痛千千万，到底哪一个才是冠心病呢？
医学上做一个疾病的诊断，主要从三个方面入手，病史、体格检查、辅助检查。如果仍不能确定，还可以尝试进行诊断性治疗。下面我们就讲讲冠心病该如何诊断。
病史对诊断冠心病很重要
病史描述了疾病发生、发展的全过程，对诊断具有极大的帮助，因此需要认真地记录并向医生讲述。
首先，要描述起病的情况与患病的时间。冠心病的心绞痛症状多数是急性起病，能够明确记得发作的时间。同时，起病时应该有明确的病因，比如体力活动之后，或者在情绪激动、饱食、寒冷等刺激的情况下。有些变异性心绞痛也可能在晚间没有明确诱因的情况下发作。
其次，描述清楚疼痛的部位。一般心绞痛的位置是胸骨后和心前区，有可能放射到左侧肩部、上肢、咽部、下颌部，别的部位相对较少。疼痛的性质常常为压迫痛、闷痛或者紧缩感，偶有濒死感。
接着，还要描述清楚病情的发展与演变，就是疼痛持续的时间。一般来说，稳定性心绞痛持续3～5分钟，也有短到30秒的，一般5秒以内的疼痛不是心绞痛。心绞痛常常在开始的诱发因素消失后缓解，舌下含服硝酸甘油、速效救心丸也能在几分钟内缓解。如果疼痛超过30分钟不缓解，则有很大可能发生了心肌梗死。
最后，疼痛发生的频率要记清，间隔几天、还是几周发作一次，或者一天发作多次。频繁发作是病情加重的标志。
下图列出了不同类型的疼痛来源于冠心病可能性的大小，可以作为参考。
胸痛性质对心肌缺血诊断的提示性
其实有很多患者是“老病号”，以往就诊、用药的情况，包括用药以后病情的变化，都应该向医生讲述。如果有像高血压、高血脂等合并症，以往使用药物的不良反应，也要告知医生，方便医生根据情况，选择合适的药物。避免医生不能使用需要的药物，或者开出的药物会让患者有不良反应，这样都会影响治疗的效果。
另外，还有一些个人生活习惯、生育史、家族史等也对诊断有一定的帮助。
做哪些体格检查才能诊断冠心病
在全面了解病史之后，一般来说，医生会有一个初步判断，包括疾病的类型以及严重程度，或者可能还有一些需要排除的疾病。随后医生需要做一些体格检查来证实自己的诊断，了解病情轻重以及合并的疾病，并排除掉可能混淆的疾病。
一般情况下，冠心病没有明显的阳性体征可以检查出来。胸廓畸形、皮肤红肿等情况一般也不是冠心病的表现，但心绞痛可能出现大汗淋漓、痛苦表情、皮肤发冷、血压升高，心梗休克时可能导致血压降低。冠心病的胸痛也不会因为按压有变化；而胸壁的损伤如骨折、肌肉挫伤、肋软骨炎或者带状疱疹等可能在按压、触诊的时候出现疼痛加重。
冠心病在听诊检查也不会有特殊发现，有些严重的心功能不全者会出现肺部啰音；伴有瓣膜功能障碍或者室间隔穿孔的时候会有心脏杂音。心律失常患者可能听到心律不齐，包括脉搏不齐、过快或者过慢。对一些长期高血压的患者，可能在检查中发现心脏增大。
诊断冠心病的辅助检查有哪些
医生在询问病史和体格检查以后，还需要给患者做一些辅助检查来协助诊断。辅助检查有很多种，医生会根据诊断的把握度、需要排除的疾病类型以及后续可能的治疗方案来选择。
1.心肌损伤标志物
心肌损伤标志物如肌钙蛋白（TnI、TnT）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、肌红蛋白、天门冬氨酸转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH），在心肌梗死后会升高，并且升高的时间点和维持的时长都不同，不同的时间进行复查可以作为心肌梗死的诊断及变化依据。胸痛的患者做这个检查主要是为了排除心肌梗死。单纯的心绞痛用药就可以处理，而急性心肌梗死则需要进一步的治疗。
2.心电图
心电图是冠心病最常用的检查方法。平时可能发现一些ST-T改变的缺血表现；如果曾经心梗过，可能有传导阻滞或Q波等表现。
冠心病患者心肌梗死的心电图表现
冠心病患者心电图提示ST段抬高，是心肌梗死的表现，需要进一步的诊断治疗。
心绞痛或者心肌梗死发作时，心电图可能出现明显的ST段改变。也可以通过心电图负荷试验或者24小时动态心电图来寻找心肌缺血的证据。
3.超声心动图
俗称心超，通过心超可以发现心肌缺血或梗死造成的心肌运动障碍，包括室壁瘤，也可以发现合并的瓣膜狭窄、返流，室间隔穿孔等结构性异常。对于一些高度怀疑，休息状态下又没有表现的，也可以做负荷超声心动图。
心肌梗死后心脏超声心动图表现
心肌梗死后的患者，心脏超声心动图检查发现梗死后的心肌运动减弱，心脏排血能力下降。
4.冠状动脉CTA
冠状动脉CTA检查类似于增强CT，就是通过外周静脉注射含碘造影剂，随后进行高速螺旋CT检查，这样就会得到很多张心脏的CT断层片，由于CT扫描的断层图片相隔非常近，只有0.625毫米，每一张片子上的心脏图像也是相隔很近的，所以能够检查到每隔0.625毫米的冠状动脉的图像。然后通过软件把冠状动脉的图像挑出来，按照顺序排列好，就会得到一系列的冠状动脉图像的组合，再通过软件计算出每一张图片之间冠状动脉的形状补充进去，就能得到平滑完整的冠状动脉图像了。从图像上可以看到狭窄的位置，也能算出狭窄的程度。
但是从这个检查过程来看，检查方案还是有缺点的。做检查的时候心脏一直在跳动，容易导致图像是模糊的，要想图片清楚，CT机器扫描的速度要快。目前已有256排的CT了，可以保证速度足够快。CT检查时，心脏跳动得慢一些（最好心率在80次/分钟以下）才能得到足够清晰的图像。
虽然间隔很小，但CT扫描的图像仍然是不连续的，中间的图像是通过软件计算补充的，还是有不精确性存在的。因此，冠状动脉CTA主要还是作为初步筛选的手段，要想明确冠状动脉狭窄的程度，还是冠状动脉造影更为精确。
冠脉CTA检查示意图
首先如图A所示，静脉给予造影剂以后，在合适的时间通过高速CT在横线所示层面扫描大量的心脏横截面图像，即可得到相应数量的在水平位的冠状动脉的图像，再通过计算机技术计算模拟出这些截面之间的冠状动脉的图像，随后拼合成图B所示的冠状动脉图像。
5.冠状动脉造影
冠状动脉造影（CAG）是目前诊断冠心病的“金标准”，是通过在患者动脉插入造影导管，逆行送到冠状动脉开口，经冠状动脉开口直接向冠状动脉内注射造影剂，随后在X线下拍摄动态视频，来检查冠状动脉狭窄的位置。
由于拍摄的视频是二维图像，而冠状动脉在体内是三维结构，从三维到二维必然要损失部分信息，因此为了保证信息获取完整，需要在不同的投照体位下获取造影图像，这样就能从不同的角度观察清楚冠脉病变的情况。
最早的时候，冠状动脉造影都是通过股动脉穿刺来完成的，患者需要在造影检查之后卧床24小时。随着技术的进步，目前造影检查可以通过桡动脉来完成，这样患者在检查完就可以自由下床活动了。但是在个别情况下可能无法通过桡动脉完成，还是要经过股动脉来完成。
A：左冠造影，右前斜30°+足位20°（肝位）：观察前降支、回旋支起始部，回旋支体部，钝缘支开口、体部。
B：左冠造影，左前斜45°+足位20°（脾位、蜘蛛位）：观察左主干、前降支、回旋支开口病变，回旋支体部，钝缘支开口、体部。
C：左冠造影，左前斜45°+头位20°（左肩位）：观察前降支中远段、对角支开口病变。
D：左冠造影，右前斜30°+头位20°（右肩位）：观察前降支中远段。
E：左冠造影，后前位+足位20°（足位）：观察左主干、前降支、回旋支开口、近端，回旋支体部，钝缘支开口。
F：左冠造影，后前位+头位20°（头位）：观察左前降支近中段，前降支与对角支分叉处。
G：右冠造影，左前斜45°。右冠呈“C”形，观察其开口、起始部至后降支的主干。
冠脉造影各个常用体位图
H：右冠造影，左前斜45°+头位20°。展开后降支及左室后支。
通过上面几张图，可以从不同角度观察清楚冠状动脉的各处位置，感兴趣的读者可以深入了解一下，不感兴趣的读者可以直接跳过。
6.血管内超声
大部分情况下，通过冠状动脉造影明确了血管的病变以后就可以进行相应的治疗了。医生通过肉眼观察评估冠状动脉狭窄的程度，很容易判别明显严重或轻微的情况。
如果遇到血管狭窄程度处于治疗的临界状态，医生肉眼的评估不够准确。这种情况需要其他检查帮助医生明确狭窄的程度以及对心脏供血的影响。
血管内超声（IVUS）可以直接对冠状动脉内的斑块进行检测，精确检测斑块造成管腔狭窄的程度，同时还能检测斑块是否稳定。
有一位冠心病患者的冠状动脉造影提示前降支狭窄70％，根据这个狭窄程度，不需要放支架，也不需要搭桥，患者只需要吃药就可以了。但是之后患者反复胸痛，用了各种药物，效果都不好。
患者再次做冠状动脉造影，狭窄没有变化，但这一次没有就这样结束，给他做了血管内超声。超声提示这个狭窄的斑块是一个不稳定斑块，因此我们给他装了一个支架。接下来的日子里，他的胸痛完全消失了。
7.冠状动脉血流储备分数
冠状动脉血流储备分数（FFR）是利用头部带有传感器的压力导丝送入冠状动脉狭窄位置的前后，用测到狭窄后冠状动脉内的压力，与冠状动脉没有狭窄位置的压力进行对比，二者的比值就是FFR值。
FFR是一个功能性指标，主要检测狭窄对远端供血的影响。而冠状动脉造影只是单纯的考虑狭窄的程度，狭窄对远端供血的影响是通过经验推测的。因为狭窄的长度、程度，远端心肌对血供的需求，侧支循环的形成都有可能对狭窄远端的供血产生影响，所以FFR对评价狭窄的影响更有价值。
在正常情况下，FFR的正常数值在0.75～0.8。如果超过0.8，说明冠状动脉狭窄对狭窄后端的心肌供血影响不大，可以不用处理；如果小于0.75，说明冠状动脉狭窄对狭窄后端的心肌供血影响大，需要进行处理。
此外，临床上还可以进行基于冠状动脉造影影像的无导丝FFR快速分析，称为QFR，以及通过CTA检查来评估冠状动脉的血流储备分数，叫作CT-FFR，这些将来都可能成为通用的冠状动脉血流的评价指标。
8.磁共振
心脏磁共振（CMR）是一种用于心脏综合评估的非侵入性和无辐射的成像方法。目前临床上可用的高磁场磁共振扫描仪较以往显著改善了信噪比、空间和时间分辨率，能够全面评估心脏功能（包括心肌运动，缺血和梗死）和冠状动脉解剖。现有3.0T增强磁共振诊断冠状动脉狭窄的敏感性能够达到97％以上，准确性达到95％以上。
9.核医学
PET/CT是核医学检查的一种，在肿瘤学里的应用比较多。
心脏的核医学检查在普通患者中没有那么多的应用，但是在特殊患者中还是很有用处的。核医学检查可以了解冠状动脉病变的程度和范围，了解心肌缺血和存活情况，为确定治疗方案提供证据，也可以为治疗效果的评估提供依据。
曾经有一个患者跟我说他有冠心病，需要查一下，检查结果出来确实是有冠心病，而且还是需要治疗的那种程度。当我跟他沟通治疗方案的时候，他却说：“我不要治疗，就是来查一下而已。”怎么沟通都没有效果，这让我感到很困惑。
不管是学习疾病的知识，还是通过各种手段来检查疾病，最终的目的是搞清楚疾病的状况，再进行相应的治疗，减少疾病带来的风险，摆脱疾病的纠缠。
前期的检查都是手段，是为了治病这个目的服务的。如果不进行治疗，那么检查的目的没有达成，又何必费心费力地去做一件达不到目的的事情呢？
治疗冠心病要从基础做起
我刚上班的时候，听到我们主任曾经说过一句话，叫作“能吃药不打针、能打针不挂水，能挂水不开刀”。我当时觉得好奇怪，咱们来上班不就是为了开刀吗？不开刀要外科医生做什么？你一个外科医生劝大家不开刀是什么名堂？但是，随着工作的时间越长，越觉得这话说得正确。是呀！不管做什么事，总是追求以最小的代价来获得最大的效果，看病也是一样的。
看病最小的代价是什么？就是不打针、不吃药把病治好。这当然不是像“神棍”那样欺骗大家。而是在吃药、打针之前，要从基本的生活方式等方面入手，改善疾病发生、发展的条件，让疾病失去发生、发展的机会，这样就算没治愈，也可以为后续的治疗创造条件。
冠心病是一个多因素的疾病，生活中影响冠心病的风险因素很多，所以我们首先要做的就是逐步纠正这些风险。比如戒烟、禁酒、低盐低脂饮食、避免过度紧张、适当运动。
我国一项为期7.5年包括10个地区的487334名没有心血管疾病史的成年人的研究表明，较高的体力活动与较低的心血管疾病风险相关，每天相当于4个代谢当量（MET，音译为梅脱）的活动（大约每天骑自行车或快步走1小时）可使患各种类型心血管疾病的风险降低5％～12％。
代谢当量是用来评估能量代谢水平的，以休息时的能量消耗为基础，休息时消耗的氧气量等于每分钟每千克体重3.5毫升，这被定义为1个代谢当量，其他活动可以根据耗氧量进行相应的代谢当量计算。
吃什么药治疗冠心病
冠心病药物治疗的首要目的是预防心肌梗死和死亡，其次是要改善心肌缺血、缓解症状并改善患者的生活质量。总体来说，针对冠心病有四个基础的治疗方案。
1.扩张冠状动脉、改善心肌血供
这类药物主要是硝酸酯类药物，能够扩张冠状动脉、降低阻力、增加冠状动脉循环流量；同时也能扩张周围血管、减少静脉回流心脏的血液量、减轻心脏负担。代表药物是硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、5-单硝酸异山梨酯（异乐定）。硝酸甘油是短效药物，主要是舌下含服，可以缓解心绞痛的发作。硝酸异山梨酯是短效药物，需要每天服用3次，而5-单硝酸异山梨酯多为长效制剂，每天服用1～2次即可。
硝酸酯类药物最大的问题是长期使用以后容易出现耐药性，防止耐药性最有效的办法就是每天保持8小时左右的无药期，即最好在白天的早、中、晚吃药，夜间不吃。另外，有少数人会出现头痛的不良反应，可以将药物减量服用。
当然，如果冠心病患者经过支架植入或者冠状动脉搭桥的治疗，血液供应不再受影响了以后，这类药物也可以不服用。
2.减慢心率、降低心肌收缩力和血压，减少心肌耗氧
冠心病的本质是血管狭窄导致的供血不足与心肌需氧之间的矛盾。减少心肌耗氧以后，供血不足的问题就能得到一定的缓解。这主要是通过β受体阻滞剂实现的，即洛尔类药物，最常见的就是美托洛尔，也叫倍他乐克，主要有两种剂型：一种是酒石酸美托洛尔，是短效制剂，需要每天服用两次，便于根据患者的情况调整药物剂量；另一种叫作琥珀酸美托洛尔，是缓释的长效制剂，每天服用一次即可。
此外，这类药还有比索洛尔、阿替洛尔。这类药物主要的不良反应是心率减慢，有病窦综合征、传导阻滞的患者应禁忌使用，哮喘患者也应慎用。用药后，患者静息心率应控制在60次/分左右，活动后心率应上升到70～80次/分，如果活动后心率不能上升，需要调整药物使用。
另外，钙离子拮抗剂也能抑制心肌收缩力及血管平滑肌，降低血压。代表药物为硝苯地平，尤其适用于血管痉挛所致的变异性心绞痛。
3.调整血脂、稳定斑块
研究表明，冠心病患者65％的急性心肌梗死来源于斑块破裂，30％来源于斑块侵蚀。因此，斑块的稳定性对于病情的发展很重要。
也有研究表明，控制血脂可以缓解斑块的进展，甚至可以减小斑块；同时，他汀类药物的使用可以增加斑块的纤维帽的厚度，减少斑块破裂的机会。这样可以降低心肌梗死的概率。
目前，调整血脂的药物主要是他汀类，常用药物是阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。除此之外，还可配合使用依折麦布。另一种是PCSK9抑制剂，常用的有阿洛西尤单抗和依洛尤单抗，只需要每2～4周皮下注射一次，降脂效果也比较明显。还有一种刚刚获批上市的小干扰RNA降胆固醇药物叫英克司兰，一年仅需打两针（首针后第三个月需加强一针）。
4.抗血小板、减少血栓形成机会
斑块破裂和侵蚀会激活凝血功能，在血管内形成凝血块，也就是血栓，而血管腔内空间有限，血栓必然造成血管堵塞，这样心肌就没有了血供，心肌细胞缺血缺氧而坏死，这就是心肌梗死的发生过程。
如果能够抑制凝血的过程，血管就不会堵塞了，也就不会造成心肌梗死了。而承担这项“工作”的就是抗血小板药物。最早使用的是阿司匹林，随后的研究中又出现了氯吡格雷，进口药名为波立维，国产药中泰嘉应用最广。
常常在支架植入和冠脉搭桥术后，患者需要联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗，俗称为双抗。最近有更新的药物替格瑞洛来替代氯吡格雷，它的疗效明显优于氯吡格雷，但是服用替格瑞洛的患者有一部分会有呼吸困难的情况发生，需要引起注意。
冠心病患者常常合并高血压、高血脂、糖尿病等情况，需要针对这些合并症进行相应的治疗。在控制好合并症的情况下，冠心病的进展也能得到更好的控制。
长管子、小架子怎么治疗冠心病
冠状动脉介入治疗指经皮肤穿刺外周动脉，送入球囊导管或其他器械（常被患者叫作长管子、小架子），解除冠状动脉狭窄或闭塞，改善冠脉血供的治疗方法。冠状动脉介入包括单纯的球囊扩张、药物球囊扩张、支架植入、冠状动脉旋磨等技术。早期多为单纯的球囊扩张，但是临床研究发现在3～6个月后，扩张的狭窄部位又因为弹性回缩的原因恢复了狭窄状态。随后，冠状动脉支架被研发出世，在球囊扩张狭窄的冠状动脉段以后，植入金属网状支架支撑血管壁，防止血管回缩再狭窄。
但是，单纯的金属支架又容易激活凝血功能，造成支架内再狭窄，于是药物涂层支架应运而生，就是在支架上钻孔，孔内塞入抑制细胞增殖的药物，或者将药物和其他物质混合涂在支架表面，使支架植入后缓慢地释放药物，阻止血管内膜增生，达到防止支架内再狭窄的目的。
在患者过了早期再狭窄时期以后，植入的金属支架却无法取出，尤其是有些患者反复植入支架，对后期的冠状动脉搭桥造成了严重的影响。科学家们又想办法开发了生物可降解支架，这种支架在防止早期支架内再狭窄后，经过两年左右的时间就降解吸收了，完全不影响后续的治疗操作。
然而又出现了新的问题：可降解支架大多数是高分子材料制作的，支撑力不如金属支架，因此这一类支架本身体积比较大，需要植入比较粗的冠状动脉内，如果冠状动脉偏细，支架本身就会造成血管狭窄；同时这类支架的塑形功能比较差，冠状动脉弯曲厉害的话也不好植入。
也有科学家研究了药物球囊，就是将抑制细胞增殖的药物涂在扩张球囊上，在扩张狭窄的过程中这些药物会转移到血管内膜，从而发挥防止再狭窄的作用。但是仍然有一部分患者再次发生再狭窄。因此，关于冠状动脉狭窄的科学研究就一直发展到现在还没有停止。
冠状动脉旋磨主要是针对一些严重钙化狭窄的病变，因为狭窄部位钙化严重，单纯的球囊没有足够的力量撑开钙化的狭窄病变，所以就用高速旋转的钻头将狭窄的斑块磨碎冲走，这样血管腔自然就通畅了，随后再植入支架维持住血管的通畅。
支架植入示意图
斑块导致血管腔狭窄，植入支架后撑开斑块，血管腔变通畅。
冠心病治疗的科学发展路径就是一个发现问题、解决问题，发现新问题、解决新问题的过程。目前，医学科学还没有发展到一劳永逸地治好冠心病这一步。
那么，什么样的患者适合支架植入治疗呢？一般来说，放支架适合于简单的病变，即血管狭窄的位置比较短，比较直，狭窄的地方少，放1～2个支架就可以解决的情况；或者是一些病情很重、体质很差或伴有晚期肿瘤的患者，这样的患者虽然应该要做搭桥手术，但是承受不了手术创伤的打击，也只能考虑放支架来缓解病情。此外，有一部分搭桥术后的患者，若再发新的狭窄，为了减少二次手术的创伤，也可以考虑先行支架植入治疗。
给冠状动脉搭个“桥”
曾经有一位患者问我：“医生，大家都说搭桥手术，这个‘桥’究竟是个什么‘桥’？我们冠心病患者是血管不通呀。这个‘桥’是怎么解决血管不通的呢？”
搭桥手术是一个形象的叫法，科学用语是冠状动脉旁路移植术（CABG）。冠状动脉旁路的意思就是在原来狭窄的冠状动脉旁边再造一条通路，这条路本来是别的地方的血管，移植到心脏这里来的，所以叫作冠状动脉旁路移植术。移植过来的血管就像桥一样跨在自身原来的血管上面，因此这手术又叫作冠状动脉搭桥术。
那么，这个“桥”的材料都有什么呢？
因为冠状动脉比较细，直径只有几个毫米，目前还没有办法让这么细的人工血管里面不长血栓，所以还没有人造的材料可以使用。所有的“桥”血管都是从患者自己身上取出来的。
效果最好的就是乳内动脉，也叫胸廓内动脉，有左右两支。乳内动脉十年通畅率在90％以上，手术中也主要搭在最重要的前降支上。除此之外，还有左侧桡动脉（左利手需要采取右侧桡动脉）、右胃网膜动脉，这些是全动脉化搭桥的常规材料。
事实上，最容易获得、量又充足的是大隐静脉，也是最常用的搭桥材料。大隐静脉位于大腿内侧，从脚踝起一直延续到大腿根部，近一米长，两条腿各有一根，没有特殊情况，搭桥是用不完的。但是有些营养不良的患者，静脉壁薄、容易破，也有血管细小不堪使用的。静脉曲张患者的大隐静脉也不是很好用。
如果研发出小口径的人工血管，那样静脉不好的患者可以将其用于搭桥，静脉好的患者也可以避免下肢还要做手术。而且，静脉桥的远期通畅率也比动脉桥差。
冠状动脉搭桥术是怎么做的？常规的冠状动脉搭桥是在体外循环下做的手术。手术前需要劈开胸骨显露心脏，在右心房插一根管子把血引出来，经过体外循环机氧合并排出二氧化碳后，再经过插在主动脉上的管子输回体内。这样在手术过程中，心脏就可以停下来，在心脏安静不动的情况下操作。桥搭好以后再让心脏跳起来，撤掉插的各种管道，结束手术。
还有一种方法就是不停跳冠状动脉搭桥手术，就是在心脏一直跳动的情况下，通过器械固定心脏需要搭桥操作的位置，这样既能保证操作的方便，又能够保证心脏跳动，给全身供血。但是不停跳搭桥往往需要改变心脏的位置，有些病情偏重的患者不能耐受心脏位置的变动，可能还是需要体外循环下手术。
针对传统开胸手术创伤大的问题，现在小切口搭桥也在逐步开展。这样可以避免胸骨劈开，只是切开肋骨之间的缝隙进行手术，创伤小，但这对医生的操作和患者的身体素质提出了更高的要求。
随着科学的发展，现在支架的远期通畅率也得到了提高，跟静脉桥类似，但还是比不上乳内动脉。有一种内外科杂交的方法可以用最小创伤取得最大的效果，那就是在小切口下将最通畅的乳内动脉搭到最重要的前降支上，其他血管可以放支架。如今各家医疗机构正在积极开展这样的杂交手术。
手术切口示意图
传统常规开胸需劈开胸骨，小切口在左侧第四、第五肋间切开肋间隙进行手术操作。
冠状动脉搭桥示意图
乳内动脉起始于锁骨下动脉的一头予以保留，另一头吻合在最重要的前降支上，这样血液由锁骨下动脉经乳内动脉流入冠状动脉，如果在乳内动脉起始前面的锁骨下动脉有狭窄的话，则可能影响乳内动脉的血流量，不能使用乳内动脉搭桥；静脉桥的一头吻合在冠状动脉上，另一头吻合在升主动脉上，这样血液就可以从主动脉经过静脉桥流入冠状动脉。
得了冠心病一定要做“搭桥”手术吗
听到要做手术，大家可能都会感到比较担心、害怕，这都是正常的。如果不重视肯定是不对的，毕竟“搭桥”手术不是个小手术。为了健康，该做的手术还是要做的。
那么哪一类人需要做“搭桥”手术呢？
首先，肯定是血管狭窄比较严重，影响了心脏的供血。其次是狭窄病变处于一些支架不太好放的位置，如血管分叉位置、开口狭窄的位置、转折处、左主干血管的狭窄、包括前降支血管的狭窄（左主干和前降支为左心室供血、相对重要，而乳内动脉的长期通畅率高于支架）。还有多处血管狭窄、多支血管病变等这类情况比较复杂，对支架要求比较高，容易出问题，因此不建议放支架，“搭桥”手术更为适合。
左冠系统
病变位置示意图
位于左主干的病变称为左主干病变，位于动脉开口位置的称为开口病变，位于两根血管分叉处的称为分叉病变，位于血管转折处的称为转折病变。
还有一类患者，即使冠状动脉血管病变比较简单，但同时患有室壁瘤、瓣膜疾病等同样需要手术才能解决的问题，也建议做搭桥手术。
因为放支架不能解决这些问题，如果患者选择先放支架，放完支架要吃抗血小板药，以后再做心脏手术就有极大的出血风险。但如果停用抗血小板药准备做心脏手术，又会有支架栓塞、血管再堵的风险。这样就陷入了两难的境地。而手术可以同时解决这两种病变，所以遇到这类情况还是建议进行搭桥手术。
冠心病手术前后的注意事项
如果确诊了冠心病需要手术的话，应该怎么办呢？
手术前，患者需要正确对待，配合治疗。了解了基本病情以后，患者及家属和医生一起讨论，制定一个合适的方案。千万不要说“医生，你给我一个最好的方案就行”。没有什么普遍适用的、最好的方案，适合患者自己的才是最好的。患者需要考虑自己的综合情况，包括病情、经济、看护等，还有医院的条件、手术的风险，确定一个合适的、可行的方案，然后按照方案执行。
患者要按时服药，避免情绪激动。注意观察自己的一般情况，比如心跳的快慢、血压的高低，有没有大小便出血、皮肤青紫这些情况。冠心病患者要注意便秘的时候不要过度用劲，最好用药软化大便，或者抠出。便秘用力是心梗的一个很常见的诱发因素。
当然，这些方面也是手术后患者需要注意的方面。
建议手术后的患者尽量早期下床活动，即使不能下床也要适当活动四肢，在床上坐起活动。活动能够促进血液循环、改善患者身体功能，促进康复；也能避免下肢血栓形成。
另外，患者要咳嗽、咳痰。痰液是细菌最好的培养基，药物很难进入痰液杀死细菌，咳嗽把痰液排出以后，感染的机会也会少很多。咳嗽一方面促进痰液排出，避免感染；另一方面也能够促进肺的复张。患者术后卧床，需氧量变少，需要工作的肺泡数量也减少了。不工作的肺泡萎缩塌陷了，就像气球，时间长了，气漏光了就瘪下去了。在需要它呼吸通气的时候，它不能马上恢复正常。因此通过咳嗽这个动作，保持肺泡张开的状态，施加压力让瘪下去的肺泡重新张开。
很多患者因为术后疼痛等不适，不愿意咳嗽、下床活动，这样是不利于康复的。术后早期患者会疼痛，但一般不会严重，可以用一些镇痛的药物。1～2周以后，大部分患者都不会疼痛了。也有些患者，因为由卧床变为直立位，会出现头晕现象，这是心脏不适应体位变换造成大脑供血不足，经过锻炼，交感神经张力恢复可以就改善。
下床活动以后，患者有些气喘是没问题的。不用担心活动了气喘是疾病没有治愈的表现，心脏也是需要康复锻炼的，这更有利于疾病的康复。运动后身体需要更多的血液供应，也需要更多的氧气，会促进呼吸的加深、加快，这样有利于肺功能的恢复，也能使心脏得到更好的锻炼。当然，运动不能过度，不能锻炼到过度疲劳。锻炼量是要根据病情逐步增加调整的。
最重要的一点就是要定期复诊，评估病情变化。
冠心病患者可以做康复运动吗
目前，国内开展心脏康复的医院并不多，且主要集中在城市，农村很少。接受心脏康复的患者也主要为心绞痛和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者，其他患者非常少。
体力活动在预防冠心病的发展中起着重要作用，可以减少内皮功能障碍和炎症水平，改善糖尿病、高血压和高脂血症等冠心病危险因素，还有助于减少焦虑和精神抑郁、改善自主神经张力（增加心率恢复和变异性）、血液流变性。
运动可分为动态运动和静态运动：动态运动会提高心率，而静态运动会提高血压。事实上，大多数运动既包括动态运动，也包括静态运动。动态运动有助于提高缺血的运动阈值；而静态运动因为增加了舒张压和舒张期的冠脉流量，所以静态运动可以提高缺血阈值。因此，冠心病患者有必要同时进行动态和静态锻炼。
动态运动每天持续20～30分钟（最好30～45分钟）；频率为每周4～5天（最好是6～7天）；强度应接近无氧阈值：峰值耗氧（peak VO2）的50%～75％，最大心率的65%～85％或储备心率60%～80％，低于缺血发作心率水平10～15次/分，这可以使用Borg感知劳累等级量表来实现。推荐的步行强度是Borg分级中11～13的体力消耗水平。静态运动应当是1～3套包含8～10个不同肢体的动作，重复10～15次，频率应该是每周2～3次（不要每天连续）；强度应为中等强度。
冠心病患者在运动前应该在医疗监测下评估运动耐量、心电稳定性和诱导性心肌缺血等情况，根据结果指定合适的运动方案。高强度运动要患者慎重考虑。在运动过程中可能会出现一些症状，如肌肉负荷过重、疲劳、肌肉疼痛、无氧饱和度减低的呼吸困难、氧饱和度＜94％的呼吸困难、肌肉损伤、血管迷走性疾病、缺血发作、室性心律失常或高血压急症。在这种情况下，患者应该咨询医生重新修改锻炼计划。
Borg感知劳累等级量表
已经得冠心病了还要预防什么
记得有一次我做冠心病的健康讲座，开始前听众里有两个人在小声地议论着。
一个说：“你看到了吧，这是冠心病的预防讲座。”
另一个说：“是呀，就是要预防才来听的。”
一个说：“你说得对，要预防才听呀。我都已经得冠心病了，就不用预防了呀！”
我赶忙插了句话：“没生病的要预防疾病的发生，生病了的要预防发生并发症。”
预防冠心病需要从哪些方面入手呢？我们就从衣食住行等方面来讲一讲。
虽然没有证据表明气候是冠心病的致病因素，但是气候的变化对冠心病患者还是有影响的。冠心病患者要注意防寒保暖，避免冷风刺激。寒冷刺激可能导致血管收缩、痉挛，诱发心绞痛，甚至心肌梗死。
饮食要合理，控制摄入的总能量，避免高脂饮食。目前我国人均摄入的脂肪比例偏高，粗粮、水果、蔬菜明显不足。合理的膳食可以增加纤维素、维生素等摄入。建议饮食以蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷类和鱼类为主，鼓励采用单不饱和脂肪和多不饱和脂肪来替代饱和脂肪。具体的脂肪、蛋白和淀粉的比例如何安排可以参考高血糖的章节。尽量控制每日盐摄入量在5克以下。控制体重，尽量保证BMI在24以下。
另外，要戒烟限酒，吸烟不仅能够促进冠心病的发生，也能刺激血管痉挛诱发心绞痛。二手烟一样有危害，也需要避免。虽然有传闻说少量为饮酒能够保护心血管，但是，并没有明确的科学研究证据。
我国建议每日酒精摄入量为男性＜25克，女性＜15克。实际酒精摄入量的计算方法为：酒瓶标示的酒精含量（％ v/v）×饮用的毫升数/100×0.8。举个例子，我们饮用50毫升52度的白酒会摄入多少酒精，52×50/100×0.8=20.8克，已经超出一名女性的每天摄入量。事实上，我们还是建议尽量不要饮酒。茶和咖啡可以喝，但也不建议太浓。
久坐不动的生活方式与有害的健康后果有关，使心血管死亡增加15％。因此，运动也是减少心血管病的一个重要方面。没有禁忌的情况下，每周应进行150分钟的中等强度（50%～70％最大心率）的运动，至少分3次进行，最好30分钟×5次。运动可以增强心脏的储备功能，即使是已经患有冠心病了也应该进行适当的运动，但要先经过医生的评估与指导。
生活要规律，早睡早起，保证足够的睡眠，夜间睡眠不足，可以适当午休。保持情绪稳定，避免激动或者忧郁，过大的精神压力对冠心病有重要的影响。可以培养各种兴趣爱好，或通过运动来缓解工作、生活中的紧张情绪。
通过生活方式的干预，可以有效地缓解冠心病的发生、发展。除此之外，还应该对各种高危因素给予足够的关注，尤其是已经发生了高血压、高血脂、高血糖的情况下，患者需要积极用药控制，并做好自我监测，定期检查治疗效果。有胸闷、胸痛等心绞痛表现的患者，应及时到医院就诊，明确诊断。一旦确诊冠心病，就要坚持长期的正规治疗，避免并发症的发生。
冠心病患者一旦发生可疑的心肌梗死，要及时拨打“120”，尽快就诊，明确诊断并积极治疗。
英文缩略语简表
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