(二)护理查房
1.该患儿是因为黄疸症状加重来院诊治，什么是新生儿黄疸?
答：新生儿黄疸是胆红素在体内积聚而引起皮肤黏膜黄染，因为发生在新生儿期，所以称为新生儿黄疸。
说明：新生儿黄疸(neonatal jaundice)是指新生儿时期血清胆红素升高引起的皮肤黏膜、巩膜黄染的症状。其原因很多，重者可导致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病，引起死亡或严重后遗症。
2.新生儿黄疸虽然是新生儿常见的一种现象，但是严重时会对患儿造成极大危害，所以在临床上一定要注意观察患儿是否出现黄疸，如何正确观察黄疸?
答：要在充足的自然光线下进行观察，由于新生儿皮肤红润影响观察判断时，可以用手指轻按患儿的额头或鼻尖，使按压处皮肤发白后，黄疸颜色会较明显。
3.该患儿初步诊断为新生儿高胆红素血症，其判断依据是什么?
答：新生儿黄疸是早期新生儿最常见的症状。当足月儿血清胆红素浓度＞220.6 μmo1/L(12.9 mg/dl)，早产儿＞256.5 μmmol/L(15 mg/dl)，称为高胆红素血症，多为病理性黄疸。
4.一般需要静脉抽血检查血清胆红素浓度的值，但对小婴儿来说，静脉抽血是一种有创性操作，多次抽血对其是一种损伤，家长也心疼，在这种情况下，可以用什么方法来大致评估黄疸的情况?
答：可以根据皮肤黄疸发生的部位、范围和颜色深浅来估计胆红素浓度的值，将人体表分成5部分。Ⅰ：颜面颈部见黄，85.5～136.8 μmmol/L(5～8 mg/dl)；Ⅱ：躯干上部即胸背部见黄，136.8～171 μmmo1/L(8～10 mg/dl)；Ⅲ：躯干下部和大腿见黄，171～222.3 μmmo1/L(10～13 mg/dl)；Ⅳ：手臂、小腿见黄，222.3～273.6 μmmo1/L(13～16 mg/dl)；Ⅴ：如果连手心、脚底都变黄了，胆红素可以达到342μmmol/L(20 mg/dl)左右。若黄疸颜色较浅，则浓度在102.6～136.8 μmmol/L(6～8 mg/dl)；若颜色较深，出现杏黄色甚至金黄色，提示浓度在256.5 μmmol/L(15 mg/dl)以上。这种方法会因为每个人对黄疸范围的判断存在少许差异，需要多观察多实践，提高自己的观察判断能力。
5.新生儿期出现的黄疸可分为生理性和病理性两类，这两类黄疸有什么区别?
答：生理性黄疸一般指足月儿生后2～3日出现，4～5日达高峰，7～10日消退，最迟不超过2周，早产儿最迟4周消退，血清胆红素足月儿205.2 μmmol/L(12 mg/dl)，早产儿256.5 μmmo1/L(15 mg/dl)。若患儿在生后24小时内出现黄疸，且血清胆红素足月儿＜205.2 μmmol/L(12 mg/dl)，早产儿＞256.5 μmmo1/L(15 mg/dl)，或每日上升＞85 μmmo1/L(5 mg/dl)，黄疸持续时间足月儿＞2周，早产儿＞4周，黄疸退而复现或进行性加重，则属于病理性黄疸。
6.既然黄疸跟体内胆红素浓度有关系，为什么新生儿会出现黄疸?
答：新生儿出现黄疸是因为体内的胆红素增多，主要原因如下。
(1)由衰老的红细胞与血红蛋白代谢生成。胎儿在母体内时血氧分压低，代偿性生成红细胞增多，出生后肺开始呼吸，体内氧含量增多，需要将多余的红细胞和血红蛋白代谢处理掉，加上新生儿红细胞的寿命相对缩短(足月儿约80日，早产儿低于70日，成人为120日)，导致胆红素的来源增加。
(2)肝脏处理胆红素的能力还未发育完善，摄取和结合胆红素功能低下。未结合胆红素需要进入肝细胞与Y、Z蛋白结合后，在光面内质网，通过尿苷二磷酸葡糖醛酸基转移酶(UDPGT)的催化，形成水溶性、不能透过半透膜的结合胆红素，经胆汁排至肠道。新生儿肝脏Y、Z蛋白含量较低，且UDPGT的活性差、含量较低，导致结合胆红素生成量较少。
(3)肠肝循环：新生儿出生时肠道内正常菌群尚未建立，肠腔内具有β葡萄糖醛酸苷酶，且活性较高，可将结合胆红素水解为未结合胆红素，重吸收再次进入肠肝循环。这些因素导致新生儿体内胆红素增多，所以出现黄疸。
7.以上所述也就是生理性黄疸的原因，而该患儿因黄疸进行性加重入院，血清胆红素342 μmmol/L，直接胆红素7.2 μmmol/L，明显增高，提示是病理性黄疸。引起病理性黄疸原因有哪些?
答：病理性黄疸产生的原因是多方面的，临床上大致可分为3类。
(1)胆红素生成过多：红细胞增多症、各种原因引起的溶血(血管外溶血、同族免疫性溶血、重症感染、血细胞或血红蛋白异常等)、先天性消化道异常或因饥饿和喂养延迟等使胎粪排出延迟而导致上肝循环增加。
(2)肝脏摄取和结合胆红素功能低下：如窒息缺氧和心力衰竭等情况下，UDPGT的活性受抑制，某些药物如磺胺类、水杨酸、毛花苷C(西地兰)等可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点，一些先天性疾病如先天性UDPGT缺乏、家族性暂时性新生儿黄疸等，可使黄疸加重。
(3)胆汁排泄障碍：新生儿肝炎、先天性胆道闭锁、先天性代谢缺陷病等可使肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可导致高结合胆红素症。
8.根据该患儿的病史特点，初步考虑是什么情况?还需要补充哪些临床资料?
答：患儿属于早期新生儿高胆红素血症(病理性黄疸)，新生儿脐炎。黄疸特点：黄疸呈进行性加重趋势。血清胆红素短期内高达342 μmmol/L，超过足月儿高限；另外，患儿脐带未脱落，可见血痂及少许淡黄色分泌物，脐轮稍红。因为该患儿母亲血型O型，父亲A型，还可能存在新生儿溶血现象，也可以加重黄疸，因此需要做婴儿血型鉴定和免疫抗体监测加以判断。另外，还需要做血常规和检测C反应蛋白以了解患儿感染和贫血的情况。
9.什么是新生儿溶血?ABO血型与Rh溶血有何不同?
答：新生溶血病是指母子血型不合引起的同族免疫溶血。以ABO溶血和Rh溶血较为多见。ABO溶血病主要在母亲O型而胎儿A型或B型，第一胎可发病，黄疸多在生后2～3天出现，临床表现较轻，血清胆红素以未结合胆红素为主。而Rh溶血病一般发生在第二眙(第一次怀孕前已致敏者其第一胎发病)，临床表现较重，可有肝脾肿大、严重贫血或伴心力衰竭，严重者甚至出现死胎。
10.为什么ABO溶血病第一胎可发病?
答：ABO溶血病的发病机制是母亲不具有的胎儿的显性红细胞A或B血型抗原(由父亲遗传)通过胎盘进入母体，(分娩时)刺激母体产生相应抗体，当再次怀孕(其胎儿ABO血型与上一胎相同)，不完全抗体(1gG)进入胎儿血循环，与红细胞相应抗原结合，形成致敏红细胞，被单核—巨噬细胞系统破坏引起溶血。由于自然界存在A或B血型物质，O型母亲在首次妊娠前已接受A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效价较高，因此怀孕第一胎时抗体可进入胎儿血循环引起溶血。
11.该患儿黄疸程度严重，住院期间往往要密切注意观察，警惕一种严重的并发症，是指什么并发症?
答：胆红素脑病。
12.什么是胆红素脑病?
答：胆红素脑病是由于血清中胆红素浓度过高，其中未结合胆红素(游离胆红素)的分子量很小，容易透过血脑屏障，与脑细胞结合并破坏其功能，引起神经系统症状的一种严重的病理性黄疸，所以称为胆红素脑病。因为它对基底核等处的神经细胞损害最大，又称为核黄疸。
13.胆红素脑病会有些什么表现?护士在临床观察中，当此患儿出现什么情况时要警惕发生胆红素脑病的可能?
答：胆红素脑病的临床表现可分为4期。
(1)警告期：患儿表现为嗜睡、反应低下、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力低下等，偶尔尖叫和呕吐，持续12～24小时。
(2)痉挛期：患儿出现抽搐、角弓反张和发热(多与抽搐同时发生)；轻者仅有凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张，持续12～48小时。
(3)恢复期：此期患儿进乳、反应好转，抽搐次数减少、角弓反张逐渐消失、肌张力逐渐回复，持续约2周。
(4)后遗症期：患儿的各种症状消失，但可出现核黄疸四联症；手足徐动，经常出现不自主、无目的的和不协调的动作；眼球运动障碍，眼球向上转动障碍，形成日落眼；听觉障碍，耳聋，对高频音失听；牙釉质发育不良，也可有脑瘫、智能落后等后遗症。
护士在每天例行的日常护理中若发现患儿反应低下或有痉挛期的表现时应注意警惕发生核黄疸的可能。
14.患儿为早期新生儿高胆红素血症，有纯母乳喂养史，除了血型不合发生溶血导致黄疸外，临床上还有一种常见的称为母乳性黄疸的病理性黄疸。母乳性黄疸的原因是什么?
答：由于母乳中β葡糖醛酸苷酶的含量较高、活性较强，能将合胆红素水解为未结合胆红素，使未结合胆红素重吸收增加而使生理性黄疸加重且持续不退，或者黄疸退而复现。另外有报道，初产妇的婴儿容易发生母乳性黄疸，可能与其母乳中β葡糖醛酸苷酶的含量高有关，血清胆红素可高达256～342 μmmo1/L。
15.若怀疑有母乳性黄疸可能时，如何判断母乳性黄疸?
答：可让母亲停止母乳哺喂3日，观察患儿黄疸消退情况，若黄疸减轻或消失，无其他引起黄疸的病因即可确定是母乳性黄疸。
16.如果确定是母乳性黄疸，是否就不能进行母乳喂养了?
答：母乳性黄疸的处理要视患儿具体情况而定，若血清胆红素＜220.6 μmmol/L可暂停母乳72小时，并口服茵栀黄、双歧三联活菌，适当饮用葡萄糖水，随后患儿可改为隔次母乳喂养逐步过渡到正常母乳喂养；若血清胆红素在256.5～342 μmmo1/L，患儿一般情况差，可考虑停母乳改配方奶，并进行光照疗法，口服肝酶诱导剂，静脉用白蛋白等治疗，等黄疸消退后再恢复母乳喂养。
17.如果明确是早期新生儿高胆红素血症(病理性黄疸)，有哪些主要的治疗方法?
(1)药物治疗：①白蛋白或血浆，输血浆每次10～20 ml/kg，或白蛋白1 g/kg，以增加与未结合胆红素的联结能力，既可提高运输胆红素的能力，又可减低游离胆红素的水平，对预防胆红素脑病有利。②肝酶诱导剂，常用苯巴比妥每日5 mg/kg，分2～3次口服，可增加UDPGT的活性。③静脉用免疫球蛋白1 g/kg，于6～8小时内静脉滴入，可抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞。④中药茵栀黄口服常有很好的退黄作用。
(2)换血疗法：若黄疸系新生儿溶血症引起，且黄疸程度严重，血红蛋白急剧下降，且有精神不振、拒食、心率增快等症状的患儿考虑换血。
18.蓝光照射疗法简称光疗，是目前对新生儿黄疸最简便有效的治疗方法。为什么用蓝光照射能够退黄?
答：当波长425～475 nm的蓝光作用于皮肤浅层组织时，未结合胆红素在光的作用下，能转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出。
19.该患儿入院后即进行了光照疗法。患儿在进行蓝光照射前，护士需要做哪些准备工作?
答：(1)蓝光箱准备：将蓝光箱上、下灯管与床面距离分别调整为40 cm、20 cm，将箱温预设至30～32℃，湿度为55%～65%。
(2)患儿准备：将患儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余部位均裸露，充分接受光照；若皮肤有油、粉类物附着时，应先沐浴清洁后再进行光疗，以免影响光照效果。
(3)评估患儿黄疸情况：根据黄疸范围评估血清胆红素浓度，并了解最近一次血液检查的胆红素浓度结果。
20.患儿蓝光照射过程中，护士需要注意哪些问题?
答：(1)照射过程中应每2～4小时测1次体温，有异常情况时随时测量，当体温＞38.5°应暂停照射，同时观察箱温的变化，必要时打开箱门通风。
(2)照射时患儿仍按需要喂养，由于光疗时不显性失水高于平时的2～3倍，应多补充水分。
(3)使用单面蓝光照射应每2小时更换1次体位，使患儿皮肤均匀受光照，并尽量使身体广泛受照射。
(4)观察光疗的副作用，看患儿是否出现发热、皮疹、腹泻、核黄素的缺乏、青铜症、低血钙、贫血等，及时对症进行处理。
21.该患儿在光照时发现腹部及背上有少量皮疹，大便变稀，次数增加，是否要停止光照?
答：不需要。皮疹是因为箱内湿度较高，排汗不畅起。由于经蓝光照射后分解的胆红素大部分经大便排出，所以会出现类似腹泻。一般不需要处理，等治疗结束后会自行恢复。
22.为了避免出现核黄素缺乏(光照时体内核黄素分解增加)以及低血钙，应如何预防?
答：光疗时适当补充维生素B2和钙剂。
23.照射结束后还需要完成哪些工作?
答：一方面，照射结束后要给患儿沐浴，保持皮肤的清洁，同时注意观察照光后患儿皮肤有无破损，尤其注意观察黄疸消退情况；另一方面，照光结束后要将蓝光箱终末消毒后处于备用状态。检查并记录蓝光灯使用时间，蓝光灯管使用1 000小时后必须更换。
24.该患儿在刚入院体检时，发现头面部、躯干、四肢皮肤重度黄染，累及手心、脚心，巩膜中度黄染。经一段时间蓝光照射后，黄疸逐渐减轻，作为护士护理观察的一个重要内容就是要注意观察患儿皮肤黄染的部位和范围，估计血清胆红素的近似值，评价进展情况。结合患儿皮肤黄染的情况，说说护理观察和评价黄疸的方法有哪些?
答：护士主要通过观察皮肤黄染的部位和范围，来估计血清胆红素量，并判断其发展速度。经光照后皮肤黄染部位与范围减少，则胆红素值也相应下降。
25.该患儿脐带可见血痂及少许淡黄色分泌物，有发生脐炎的可能。脐炎的诊断必须有病原学支持，引起脐炎的常见致病菌有哪些?
答：引起脐炎的最常见致病菌是金黄色葡萄球菌，其次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、溶血性链球菌等。
26.对该患儿的脐炎，应当如何护理?
答：应保持脐部清洁干燥，对轻者，仅表现脐轮与脐周皮肤轻度红肿，伴少量浆液脓性分泌物的患儿，应局部用安尔碘消毒；每日2～3次；重者出现局部红肿发硬，脓性分泌物增多，有臭味，并向周围皮肤扩散或有全身症状时，局部消毒处理，可用双氧水清洗，安尔碘涂擦，也可根据涂片检查结果选用适当抗生素治疗，若脐根部一直有渗液，需做超声检查，以防有脐肠管瘘。若有渗血用安尔碘消毒，静脉用止血药，并减少沐浴次数。更要密切观察患儿精神反应、生命体征、进乳、吸吮力等情况，警惕败血症的发生。