(二)护理查房
1.什么是新生儿败血症?
答：新生儿败血症是指病原体侵入新生儿血液循环并在其中生长、繁殖，产生毒素而造成的全身性反应。
说明：新生儿败血症(neonatal septicemia)是一种严重的细菌性感染性疾病，其含义是致病性细菌侵入血循环并在血液中生长繁殖，产生毒素引起的全身性感染。由于新生儿期免疫功能尚不成熟，体内的屏障功能尚不完善，细菌容易在全身扩散，当细菌通过血脑屏障进入中枢神经系统时，则可引起化脓性脑膜炎，使病情加重、凶险。新生儿一旦得了败血症而没有得到及时治疗处理的话，其病死率高达40%。
2.当患儿出现哪些表现时应怀疑败血症?
答：一般表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体重不增等症状。出现以下表现应高度怀疑败血症：①黄疸迅速加重或退而复现；②肝脾肿大；③出血倾向，皮肤黏膜瘀点、瘀斑，针眼处渗血不止，消化道出血，肺出血；④休克，面色苍白，皮肤呈大理石样花纹，血压下降，尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不良；⑤其他，呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫。
说明：新生儿患败血症时，临床症状不像较大儿童有典型表现，一些败血症的特征表现不明显，特别是早期因症状无特异性而易被家长忽视，没有及时送医就诊，被延误治疗；即使早期到医院就诊，由于败血症的明确诊断要抽血做血培养，所需时间较长，早期的非特异性表现使医师的诊断也较为困难。因此，早期识别新生儿败血症的危险症状和体征对患儿能否及时就诊及得到诊治和护理十分重要。
3.尽管新生儿败血症的表现缺乏特异性，但它们仍然是新生儿的一些异常表观，要早期发现败血症，医护人员及家长就需要注意观察新生儿的异常表现，新生儿败血症的危险症状可归纳为“三少”“二不”“一低下”，具体有哪些表现?
答：“三少”即少吃、少哭、少动。少吃是指新生儿进乳明显减少或吸吮无力，即患儿进乳不像以前那么迫切、那么有力，进乳时间不足以前的一半时间长。少哭是指新生儿哭的次数减少或哭声低微。正常新生儿在尿湿后、饥饿时等不适情况下都会哭闹，而且哭声响亮；而败血症的孩子常不哭闹，或只哭几声就不哭了，而且哭声低微，有人把它形容为“猫叫”的低微哭声。少动是指新生儿四肢活动减少或全身软弱。正常新生儿屈肌张力高，表现为四肢屈曲，将手指放在他的手心，他会紧紧抓住你的手指，而且四肢能自主活动；败血症患儿四肢及全身软弱，将他的上肢抬起后放下，他的下肢不是表现为屈曲明显的反应，而是会掉落下来，也不会抓紧手指，而且四肢很少活动。
“二不”即体温不升及体重不增。体温不升是指新生儿测体温在35.5℃以下。正常新生儿手足温暖；败血症时新生儿手足发冷。体重不增是指新生儿出生后因败血症使体重没有正常增长。正常新生儿出生后有生理性体重下降，但下降的时间在生后3～4日最明显，下降的幅度不超过出生体重的10%，以后逐渐恢复，在生后7～10日恢复到出生体重，以后小儿每日体重增加约50 g，满月时体重增长在750 g以上；而败血症的新生儿，生理性体重下降超过正常范围，在体重增长期体重不增加。
“一低下”即反应能力低下或精神萎靡。正常新生儿在受到刺激时可做出适当反应，如微笑、注视、惊醒等；而败血症的小儿则表现为反应能力低下，昏昏欲睡，精神差。再看看该患儿的情况：3日前出现咳嗽，伴鼻塞，无发热，继而患儿进乳差，哭声减弱，反应欠佳，入院当日不吃、不哭，体温不升，精神萎靡、反应低下，面色发灰，四肢厥冷，符合上述败血症的临床特点，确诊还需血培养结果。
4.在查体时发现患儿的巩膜中度黄染，说明什么问题?
答：新生儿发生败血症时可出现一个危险体征——黄疸，特点是在正常生理性黄疸应该逐步消退时反而加剧，或黄疸消退后又出现。该患儿在生后16日仍然存在黄疸且有加重的趋势。新生儿败血症并发黄疸是一个常见表现，甚至可能是唯一表现，因此，当出现上述情况时应怀疑败血症存在的可能。
5.为什么会发生新生儿败血症?
答：新生儿败血症可以发生在产前、产时或产后。产前感染与孕妇有明显的感染有关，尤其是羊膜腔的感染更易引起发病；产时感染与胎儿通过产道时被细菌感染有关，如胎膜早破、产程延长等；产后感染往往与细菌从脐部、皮肤黏膜损伤处及呼吸道、消化道等侵入有关。近年来，医源性感染有增多的趋势。该患儿在家中分娩，自行断脐，可能存在产时和/或产后感染，加上脐部脱落后护理不当，发生新生儿脐炎，这是引起新生儿败血症的主要原因之一。
6.新生儿出现败血症，可通过哪些检查方法以明确诊断?
答：(1)血常规检查，白细胞＜5×109/L或＞20×109/L、中性粒细胞、杆状核细胞所占比例≥20%，出现中毒颗粒或空泡、血小板＜100×109/L。
(2)血培养或直接涂片找细菌，或者做病原体抗体检测。
(3)C反应蛋白增高也提示有细菌感染，指标比较稳定；血沉也可以增快。该患儿入院血常规示白细胞5.7×109/L，N 48.5%，提示细菌感染。完善上述检査可以帮助明确诊断。
7.出现败血症时可合并哪些疾病?
答：可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等。因此，一旦发现新生儿败血症，应及早进行抗感染治疗。
8.新生儿败血症首要治疗原则是选用合适的抗生素治疗，其用药原则是什么?
答：抗生素治疗原则如下：
(1)早期用药，对于怀疑有败血症的患儿，不必等待血培养结果就应该使用抗生素。
(2)联合用药：在病原菌未明确时可结合当地流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素联合使用，病原菌明确后可根据药敏试验选择用药，药敏不敏感但临床有效者可暂不换药。
(3)疗程要足：血培养阴性者病情好转后继续治疗5～7日，血培养阳性者至少14日，有并发症者应治疗3周以上。
(4)注意药物毒副作用：1周以内的新生儿，尤其是早产儿肝肾功能不成熟者，给药次数宜减少，一般12～24小时1次，1周后每8～12小时1次。该患儿入院后立即使用青霉素、哌拉西林钠进行了抗感染治疗。
9.患儿出现重症感染时可使用丙种球蛋白支持治疗，其原理是什么?
答：可使免疫球蛋白G类(包括IgA、IgM、IgE等)增加，给予免疫支持。
10.如何使用丙种球蛋白?
答：新生儿感染，用量每日400 mg/kg，静脉缓慢滴注，用完时注意冲管，以免浪费导管内的残余量。
11.目前该患儿首优的护理问题是什么?
答：体温调节无效，与感染有关。
12.对此护理问题如何处理?
答：要维持体温稳定。当体温低或体温不升时，及时给予保暖措施(可进暖箱保暖)，调节环境温度在22～26℃，湿度55%～65%，当体温过高时，予松包散热、温水浴等物理降温及多喂温开水，一般不予药物降温。
13.查体时发现患儿脐带已脱落，可见渗出，脐轮稍红，存在什么护理问题?
答：皮肤完整性受损，与脐炎有关。
14.针对患儿上述的皮肤问题如何护理?
答：(1)遵医嘱给予合适的抗生素，保证抗菌药物有效进入体内，并注意观察药物的作用。
(2)及时处理局部病灶，如脐炎、鹅口疮、脓疱疮、皮肤破损等，清洁消毒后保持干燥，促进皮肤早日愈合，防止感染继续蔓延扩散，每日做好口腔、皮肤常规护理。
(3)保证营养供给，除经口喂养外，结合病情考虑静脉内营养，必要时可输注新鲜血、血小板或免疫球蛋白等，提高患儿的抗感染能力。
15.入院次日午间，患儿突然出现面色青紫，呼吸暂停，查体发现SpO2 70%，心率50次/分，律齐，全身皮肤发花，这说明什么问题?
答：中毒性休克。
16.中毒性休克患儿会出现哪些临床表现?
答：面色苍白或发绀、皮肤出现大理石样花纹、脉细而速、肌张力低下、尿少、尿闭、毛细胞血管充盈时间延长(指压皮肤发白后恢复原有肤色需时越长表明周围循环越差)，血压下降[体重＜2 000 g者低于30 mmHg(4 kPa)，体重＞3 000 g者低于45 mm Hg(6 kPa)]。
17.患儿出现什么表现应警惕化脓性脑炎?
答：护士观察到患儿出现以下表现时应警惕化脓性脑炎的可能。①神志异常：嗜睡、易激惹、惊跳、突然尖叫；②眼部异常：两眼无神、发呆、凝视远方，眼球上翻或向下呈落日状，可有眼球震颤或斜视，瞳孔对光反应迟钝或大小不等；③颅内压增高：前囟紧张、饱满、隆起为晚期表现，骨缝可进行性增宽；④惊厥。
18.患儿的右踝可见散在针尖样出血点，可能是什么问题?
答：患儿发生了DIC，即弥散性血管内凝血。
19.什么是弥散性血管内凝血?
答：弥散性血管内凝血是一种复杂的病理生理现象，以弥散性微血管内血栓形成，造成微循环障碍，致使多种组织与器官功能紊乱、消耗性凝血障碍及继发性纤维蛋白溶解，而发生休克和出血倾向。
20.在临床观察中，患儿出现哪些情况需高度怀疑DIC?
答：早期可见凝血时间缩短而无出血倾向，后期有凝血障碍时，出现出血症状，轻者皮肤见出血点，重者出现大片斑，并有呕血、便血、血尿等微循环障碍和休克栓塞，可出现肝肾功能衰竭、惊厥、昏迷、腹痛、呼吸窘迫、肺出血等，可见黄疸、发热、血红蛋白尿等。
21.DIC的治疗原则有哪些?
答：首要问题是原发病的治疗，改善微循环有阻止DIC发生、发展的作用，输新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀物、ATⅢ(抗凝血酶Ⅲ)等有重建凝血与纤溶的动态平衡作用，抗凝治疗和换血疗法在必要时应用，除上述外还应积极纠正酸中毒、水和电解质的紊乱，目标是PLT达50×109/L以上，fb(纤维蛋白原)＞1 g/L，PT(凝血酶原时间)正常范围和ATⅢ活性40%。
22.目前临床上常用肝素治疗DIC，如何用药?
答：肝素应用剂量为0.5～1 mg/kg，静滴每4～6小时1次微量肝素0.2～0.5 mg/kg，每12小时皮下注射；低分子肝素75 U/(kg·d)[0.6 mg/(kg·d)]；山莨菪碱、东莨菪碱和阿托品可以改善微循环，在DIC的治疗中有较好效果。
23.应用肝素时应注意什么?
答：应用肝素后要注意检查出血情况，早期观察口腔、鼻黏膜的出血点和皮肤针尖样出血点。另外，用药初期5～9日观察皮肤过敏现象，定期检测血小板是否下降。
24.DIC应用阿托品类药物时应注意什么?
答：阿托品类药物可以改善微循环，但可能发生体温升高、尿潴留、口干等现象，要注意观察，及时对症处理。
25.根据新生儿败血症的感染特点，应如何做好预防?
答：针对新生儿特有的感染途径，采取有效措施，完全可以预防本病的发生。首先要做好产前保健，及时治疗孕妇所存在的感染。产时做到无菌操作。凡是与新生儿接触的人(包括父母、医护人员等)均应先洗手，这是切断感染途径的重要方法。做好日常皮肤、黏膜(包括脐带、口腔黏膜等)的清洁护理，一旦发现皮肤化脓性感染的患儿应立即与其他患儿隔离，所用的医疗、护理、器械应严格消毒处理，避免交叉感染。