(二)护理查房
1.该患儿因胎心率减慢提前剖宫产娩出，属于早产儿。如何界定早产儿和正常足月儿?
答：早产儿是指胎龄＜37周的新生儿，正常足月儿的胎龄应满37周不到42周，出生体重2 500～4 000 g，无畸形或任何疾病。
说明：早产儿(preterm infant)是指胎龄未满37周，出生体重不足2 500 g，身长在47 cm以下的婴儿。过早的出生，使他们先天不足，体内各器官发育不成熟，体质弱，适应环境能力差，因此，胎龄越小越不容易存活，精心护理对早产儿十分重要。早产儿除按正常新生儿护理外，还必须在喂养、保暖和预防疾病上给予特殊护理。
2.哪些因素容易引起早产?
答：早产的因素包括：①孕母因素，孕期合并感染、高血压、糖尿病、心脏病，年龄＜20岁，过去有不良妊娠史，分娩间隔＜2年，身高＜160 cm，体重＜45 kg，有饮酒、吸烟、吸毒等不良习惯，过度劳累及情绪波动；②子宫、胎盘因素，畸形子宫、子宫发育不良、子宫肌瘤、子宫内膜炎、前置胎盘、胎盘早剥或胎盘梗死等；③胎儿因素，多胎、胎位异常、胎儿畸形。
3.该患儿哪些符合早产儿的外观特点?
答：患儿的体重只有1 250 g，不足2 500 g，身长43 cm，不到47 cm，皮肤光滑薄嫩，胎脂覆盖全身，头发分条不清、纠结得像绒线，耳郭柔软，不易复位，乳晕色浅，直径0.3 cm，大阴唇未盖小阴唇。指、趾甲未达指、趾尖，足底纹少而浅。
说明：实际生活中，往往由于母亲月经不规则或其他原因导致胎龄估算不准确，需要通过生后48小时内外表特征和神经系统检查评估实际胎龄。
4.该患儿分娩时脐带绕颈一周，羊水Ⅲ度污染，出生时皮肤青紫，哭声弱，心率只有80次/分，有轻度的新生儿窒息。什么是新生儿窒息?
答：新生儿窒息是胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍，以致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律性的呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒。
说明：新生儿窒息(asphyxiaofnewborn)是指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制者；若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。因此，凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息，其与胎儿在宫内所处环境和分娩过程密切相关。目前，国内的发病率在5%～10%。
5.如何来评估窒息的程度?
答：窒息程度可按生后1分钟内Apgar评分来区分，8～10分为正常，4～7分为轻度，0～3分为重度。该患儿出生后Apgar评分1分钟内5分，属于轻度。窒息程度的评估内容包括心率、呼吸、对刺激的反应、肌张力和皮肤颜色等5项。
6.由于患儿有轻度窒息，Apgar评分1分钟评5分，立即给予清理口腔、呼吸道分泌物，而后胸外按压、加压给氧后心率升至100次/分，这就是对新生儿窒息的复苏，应由产科及儿科医师、护士共同合作进行。请具体说明复苏的方案。
答：患儿出生后若存在窒息情况，应立即进行复苏和评估，复苏采用国际公认的ABCDE复苏方案：A清理呼吸道；B建立呼吸；C维持正常循环；D药物治疗；E评估。并遵循评估—决策—措施—再评估—再决策—再措施程序，循环反复进行，直到复苏完成。
7.早产儿由于呼吸中枢发育不成熟、呼吸浅且不规则，容易出现呼吸暂停，护士在日常护理过程中，如何判断呼吸暂停?
答：若患儿呼吸停止时间达15～20秒或虽不到15秒，但伴有心率减慢(＜100次/分)，并出现发绀及四肢肌张力下降即为呼吸暂停。
8.若出现呼吸暂停现象，应该如何处理和预防?
答：可用拍打足底、托背来刺激皮肤使呼吸恢复，同时给氧。平时尽可能保持呼吸道通畅。患儿仰卧时在肩放一小软枕，避免颈部弯曲、呼吸道阻塞。条件允许的话，让频繁发生呼吸暂停的患儿睡水囊床垫，利用水振动减少呼吸暂停的发生。同时可考虑给予氨茶碱静滴，2～3 mg/(kg·d)，分2次给予。
9.该患儿出生时心率只有80次/分，哭声弱，立即进行了胸外按压。新生儿胸外心脏按压方法该如何操作?
答：新生儿胸外按压手法可采用单人两手指按压或双人环抱式双拇指按压。单人用两手指置于两乳头连线中点，其他手指围绕胸廓托在背后，用两拇指按压，频率为100～120次/分(按压：通气比单人为30∶2，双人为15∶1)，按压下陷深度为婴儿胸廓前后径的1/3。
10.此患儿还有过宫内窘迫，对于有宫内窘迫的胎儿，需要做哪些检查?
答：对宫内缺氧的胎儿，可通过羊膜镜了解羊水被胎粪污染的程度或胎头露出宫口时取头皮血行血气分析，以评估宫内缺氧程度，出生后还要检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。
11.患儿在入院后体重下降，这是正常现象吗?
答：这种现象称为生理性体重下降，是一种正常生理现象。出生后数日内婴儿由于丢失较多的细胞外液水分及排出胎粪，可以导致较出生体重下降4%～7%，即称为生理性体重下降。正常足月儿不应超过出生体重的10%；早产儿可下降10%～15%；超低出生体重儿下降可增至20%。生后10日左右可逐渐恢复到出生时体重。
12.患儿入院后即置入暖箱中，并将暖箱温度调至中性温度。中性温度的概念是什么?早产儿的中性温度是多少?
答：中性温度(neutral temperature)是指能维持正常体温及皮肤温度的最适宜的环境温度，在此温度下新生儿的身体耗氧量、蒸发散热量最少，新陈代谢最低。早产儿的中性温度一般在32～35℃，与出生体重有关。
13.除保暖外，为什么早产儿还应注意合理的喂养?
答：早产儿除了消化和吸收能力不如新生儿以外，吸吮和吞咽能力也差，常常无力进乳或不会吸乳。早产儿胃容量极小，有时多喂几口奶也会因溢奶而呛入肺中导致肺炎的发生，严重时有生命危险。所以，早产儿的正确喂养十分重要。对于胎龄32周以下的早产儿可采用鼻饲喂养。该患儿应以鼻饲喂养为主、少量经口喂养。
14.合理喂养要做到尽早开奶，以防止低血糖。具体方法是什么?
答：早产儿最好进食母乳，母乳容易消化吸收，不容易发生腹泻和消化不良等疾病。有吸乳能力、体重在1 500 g以上的早产儿，若一般情况好，可以直接进食母乳。开始每日进食1～2次、每次5～10分钟，第一次喂2～3分钟，如无疲劳现象、可逐渐增加时间喂乳和次数。吸吮能力差的可把母乳挤到奶瓶里、蒸煮后用奶瓶、小勺或滴管喂乳。用奶瓶时，奶嘴孔眼不宜过大，否则乳汁流得太快，易引起呛咳，甚至发生窒息。但奶嘴孔也不宜太小，以免吸乳费力，引起患儿疲劳。吸吮和吞咽能力差的早产儿，可使用滴管喂乳。吸吮和吞咽不协调的患儿还可以间歇鼻饲喂养、持续鼻饲喂养，能量不够可以用静脉高营养补充，补液与喂养时间交叉，尽可能减少血糖浓度的波动。无法母乳喂养的患儿可采用早产儿配方乳。喂乳量的多少根据早产儿的耐受力而定，以不发生胃潴留和呕吐为原则。护士应每日记录出入量、准确测量患儿的体重，以便分析、调整喂养方案，满足患儿生长和能量的需要。
说明：早产儿开始喂养时间，一般在生后6～12小时开始喂糖水，24小时始喂乳。体重2 000 g左右的早产儿可以每3小时喂1次乳；体重1 500 g以下的早产儿每2小时喂1次乳。乳量计算法可以参考下列公式：最初10日内早产儿，每日喂乳量(ml)=(婴儿出生实足天数+10)×体重(g/100)；生后10日以上，每日喂养量(ml)=1/5-1/4×体重(g)。
15.早产儿的喂养中，每日所需热能是多少?如何调整?
答：早产儿所需总热能为502～628 kJ/(kg·d)[120～150 kcal/(kg·d)]，无吸吮和吞咽问题的，提倡早期经口喂养，有吸吮、吞咽、动作不协调的可用鼻饲喂养，以母乳为佳，母乳不足选用早产儿配方乳[第一日总量60～90 ml/kg(但需按日龄及接受情况而变动)，喂养得当，第1周可给100～120 ml/(kg·d)，第2周120～160 ml/(kg·d)]。理想的体重增长为15～30 g/d，同时观察患儿有无呕吐、腹胀、潴留等情况。早产儿喂养，生后第一天喂养一般给予总量60～90 ml/(kg·d)[若按80 kal/100 ml的配方奶计算，为50～72 kcal/(kg·d)]，可每2～4小时喂养一次。以后总量逐渐增加至140～160 ml/(kg·d)[112～128 kcal/(kg·d)]。
16.早产儿容易发生胃食管反流，应如何预防?
答：将患儿采取头高脚低位，抬高床头30°或采取俯卧位，每餐少食，增加喂乳次数，按医嘱静脉使用红霉素，口服多潘立酮、西沙必利等胃肠动力药。
17.胃食管反流可导致哪些并发症?
答：胃食管反流可引起窒息、呼吸暂停、吸入性肺炎、肺不张等。
18.早产儿在暖箱采取何种体位为宜?为什么?
答：早产儿应尽可能采取侧卧位，左右两侧交替侧卧，这样可以使早产儿两侧肺部都能很好地扩张，还可以通过变换体位改善他们的血液循环。更重要的是，早产儿侧卧吐奶时不容易呛咳，能避免呕吐物吸入气管，引起吸入性肺炎或窒息。
19.该患儿在暖箱内待了一段时间，什么时候可以出箱?早产儿的出箱标准是什么?
答：在室温24～26℃下，患儿穿衣在不加热的箱温内，体温能维持正常，体重≥2 000 g，每日体重增长10～30 g，能自己吸吮进乳，近期无呼吸、心跳暂停，可以出箱。如果入箱超过1个月以上，仅有体重不足2 000 g，而一般情况良好，亦可出箱。
20.早产儿由于肝内储存糖原少，容易出现低血糖。新生儿低血糖的标准是多少?如何处理?
答：低血糖是指全血血糖低于2.2 mmo/L。出现低血糖的处理方法为无症状性低血糖并能进食者可先进食并密切检测血糖，低血糖不能纠正者可静脉输注葡萄糖，按6～8 mg/(kg·min)速率，4～6小时后根据血糖结果调节输糖速率，稳定24小时后逐渐停用症状性低血糖可予10%葡萄糖100 mg/kg(1 ml/kg)，按1 ml/min静注，以后改为6～8 mg/(kg·min)维持，监测血糖并及时调节输注速率，48～72小时停用。该患儿血糖为2.5 mmol/L，给予了CBG监测和高糖支持，以防止低血糖的发生。
21.早产儿还容易出现颅内出血，为什么?
答：因为早产儿缺乏维生素K依赖凝血因子，因此出生后应及时补充维生素K。另外，缺氧或产伤也易导致颅内出血。
22.如果患儿发现颅内出血，护理上需要注意什么?
答：保持患儿安静，减少声光刺激，各项治疗、护理操作尽量集中进行，操作时要轻、稳、准，减少对患儿的移动和刺激，密切观察患儿神志、瞳孔、生命体征、肌张力、前囟等，仔细观察惊厥发生的时间、性质，记录阳性体征及时报告医师。
23.缺氧和颅内出血等均容易造成脑损伤，怎么样才能做到早期发现是否有婴儿脑损伤?
答：首先对窒息患儿，3日左右做头颅B超，了解是否有脑损伤，必要时做头颅CT。通过定期随访以早期发现婴儿脑损伤，并且尽早开始康复治疗。定期随访的方法是对有脑损伤高危因素的新生儿，在出生后即进行相应的治疗和检查，并填报“脑损伤高危儿随访卡”。定期到医院由熟悉婴儿正常神经发育的儿科医师进行运动发育、神经反射、肌张力、感知觉发育等方面的检查。出生后6个月内每个月检查1次，发现异常立即进行相应干预治疗。
(1)发展性照顾的定义。发展性照顾是20世纪80年代后在美国、日本等国家和中国台湾地区发展起来的一种新生儿护理新理念。它把每个患儿作为一个生命的个体，护理过程中考虑需要的个别性，注重患儿行为上的呼唤以及环境对其生长发育的影响。运用发展性照顾的理念，根据每个婴儿的不同情况，采取个性化护理，尽可能排除环境中妨碍其生长发育的因素，如温度、声、光、体位等，并致力于创造更良好的环境，如早产儿鸟巢、暗室、微量喂养、亲情抚爱、心理护理等，能更好地促进新生儿的生长发育。
(2)发展性照顾具体的行为图。①非营养性吸吮：在患儿喂养尚未耐受时、实施侵入性操作前、哭吵时均可进行非营养性吸吮，它可促进吸吮—吞咽—呼吸协调能力，安抚婴儿，减轻疼痛，减少哭泣，增加氧饱和度，促进食物消化。②袋鼠式照顾：这是一种家庭化的护理，从患儿体重＞1 kg时开始，生命体征稳定，离开保温箱，只穿尿布，父亲或母亲在暖箱旁裸露前胸，患儿置于其胸腹部使肌肤贴在一起，患儿与父母心跳几乎合二为一，进行皮肤接触，每日1次或2次抚慰早产儿，增加亲子关系，使父母学会如何在家中照顾早产儿，增加父母的信心。③减少、减轻疼痛刺激：给予有效的静脉、动脉置管，如PICC、脐动静脉置管等，尽量减少频繁穿刺对患儿的刺激。有创操作时口服葡萄糖溶液或给予安慰奶嘴。提供完整睡眠时间，避免打扰集中护理，使其有不被打扰的睡眠时段，若发现患儿疲惫，给予休息时段促进其复原；不要突然惊醒患儿，在治疗前用轻柔的声音唤醒或触摸患儿，使其有准备。④同步综合感觉刺激的训练：触觉方面，让患儿睡在自制的水床上，水温为50℃左右，撤离呼吸机后每日用专业手法进行抚触2次；听觉方面，每日定时播放音乐；视觉方面，在患儿暖箱上放置色彩鲜艳的玩具，患儿觉醒时，在其20 cm左右的视距内让他注视物体如玩具、人脸等；双子同床，患儿病情稳定，完全离氧，出暖箱后和另一位早产儿同置于远红外辐射床上，双子可以通过触摸，肢体缠绕，相互抚慰，促进生长发育。