三、理血活髓
在第一章第三节“髓与血的关系”中，已述及血与髓关系极为密切。一则血养髓。血循行周身内外，能濡养四肢百骸，髓亦得其养。同时，《诸病源候论》说：“肾藏精，精者，血之所成也。”而精能化髓，故血亦可化髓。二则髓的功能赖血维系彰显。髓司神，赖血行以布，血气流通，神机畅达，血气郁滞，神机失常；髓生血，赖血行以运，一旦血行瘀滞，即影响新血生成，正如《血证论》中所云：“旧血不去，则新血断不能生”。若血的化生或循行失常，均可伤髓而现髓亏之象。具体而言，理血活髓又可分如下两法。
（一）升降理血
气为血之帅，理血必先理气。气机升降对于髓的化生及功能维系非常重要。中医认为，脑为髓之海，诸髓属脑，具有本乎天者亲上之性，内禀清阳上气，方能上聚司神。同时，脑为人体至高之处，《周易·乾》云，“亢阳有悔”，气机至此升已而降，如果升降失司，气机逆乱，必扰髓神。大家所熟知的厥证、痫病、癫狂、中风、失眠等均有气机逆乱之机。因此，调节气机，平衡升降，是理血之第一要法。而气机升降与五脏功能密切相关。其中心五行属火，火性炎上，鼓舞一身阳气上升，肾五行属水，水曰润下，主封藏，为一身阳气下潜之根本。《素问·阴阳应象大论》云：“水火者，阴阳之征兆也；左右者，阴阳之道路也。”水、火在人体分别对应肾、心，因此，心肾相交，坎离既济，升降有根，即是人体阴阳相交、阴平阳秘之根本。但这种相交需要道路。《内经》说得很清楚，左右是阴阳道路，也就是大家所熟知的左升右降。其中，肝五行属木，居左，应草木春升之气，主疏泄升发，助气机上行；肺五行属金，居右，应秋金肃降之性，助气机下行。四脏共同构成气机升降之循环，而气机升降的圆周运动必得一中轴，方能运行无碍。此中轴即为脾胃。脾胃同居中焦，脾主升清，胃主和降，升降相因，为气机升降之枢纽。五脏各司其职，维系气机正常升降，髓神安明；反之气机升降不利，气血循行失常，则髓神逆乱，当责之相应之脏。
具体而言，上气不足，如《灵枢·口问》所云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”当责之心、肝、脾，其中脾是关键。脾主升清，为后天之本，气血生化之源，若脾虚升清无力，气血不能上荣于脑髓，则髓亏。故当首先用黄芪、党参、白术等药补脾升清，同时酌用桂枝等温通心肝，伍以风药以助阳气上行。风药是具有升散、通达之力的一类药物，气轻味辛，秉承风性，故既可以载药循经上行，直达病所，又可以同气相求，助升清阳，辛散之力还可以通窍活络，搜风祛邪，畅达气机。常用的风药可有秦艽、升麻、柴胡、葛根、细辛、天麻、威灵仙、豨莶草等。
如若阳气亢逆，虚则当责之肾，肾主摄纳，具有潜藏之力，是人体气机生长和运动的根基，若肾元不固，则摄纳无力，阴阳失衡，阳气易被引动，导致气机升降乖戾，气血逆乱；或肾阴不足，阴不敛阳，水不涵木，封藏失司，而致阳气亢逆；或肾阳不足，阳气畏寒失潜，浮越于上，治宜补肾填精为基础，随证治之。元气不足，则配伍以人参、黄芪等益气之品；阴虚则配伍山茱萸、川牛膝、玄参、白芍、天冬、石斛等滋阴之品；阳虚则配伍附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天等。实则当责之肝、胃、心。肝主疏泄，本气为升，最易受外界环境及情志的扰动。如《素问·生气通天论》中云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。” 治疗宜选用天麻钩藤饮等平肝潜阳。中焦脾胃为气机升降的枢纽，脾主升清，胃主和降。胃失和降，受上逆肝气裹挟，则易挟逆气痰瘀，伤髓犯脑，治疗宜选用温胆汤等和降胃气。心为一身五脏六腑之大主，心阳温煦推动血行，如果受外邪或情志扰动，心火炽张，可致一身阳气裹挟气血上逆而致髓伤，宜选栀子等苦寒入血之品直折火势，沉降气机。
（二）化浊活血
血行脉中，濡养周身，髓亦得其养。《注解伤寒论·平脉法第二》中云：“荣和血满，则骨正髓生。”可见营血清纯，血行有度，髓充骨坚。而血由营气所化，“营气者，泌其津液，注之于脉，化而为血”（《灵枢·邪客》），“调和于五脏，洒陈于六腑”（《素问·痹论》），卫气则剽悍行于脉外，主“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”（《灵枢·本脏》）。卫气内伐血中混杂则浊，血行滞涩失其规律则乱，血的浑浊及混乱即为血浊。环境污染、情志失调、劳逸失调、年老久病均可导致五脏失和，营卫化源失调，混杂难别，卫气随营气入脉入血，化热生痰，阴阳失衡，血失洁净，血行无序，化为血浊，不得“养骨髓、实肌肉、濡筋络、利关节”（《注解伤寒论·平脉法第二》）。如同中医随着临床实践的不断丰富，将“痰”从以往的“饮”的认识中分离出来，赋予其相对系统而又独立的辨证诊治规律一样，血浊亦是如此。血浊即为痰浊在脉、滞碍血行的一种特殊类型。营卫清浊相干，以致血浊行涩，髓失其养；血浊蕴久，痰瘀互结，可进一步加重髓亏。治宜调和营卫，化浊行血，方选温胆汤合化浊行血汤，其中温胆汤运脾化痰，和降胃气，以绝化浊之源；决明子、路路通、虎杖、荷叶、焦山楂、赤芍、酒大黄、何首乌、制水蛭等可化浊活血。此外，脾主运化，主升清，脾虚则痰生，故用药时可佐黄芪、党参、茯苓、白术、半夏、陈皮等兼顾脾胃；卫气性属温，瘀结脉中或日久痰瘀并生致脉中郁热，故在用药时可加用清热活血之品，如桃仁、红花、没药、地龙等，佐用焦栀子、牡丹皮、黄连等药物以清脉中郁热；如日久伤阴，则可加用滋阴凉血之品，如女贞子、墨旱莲、生地黄、制首乌等。
综上所述，治髓当视髓之化源所伤不同，而有填精、归液、理血之别，但其用药又互有关联。临床治疗中，如能在传统辨证补肾填精的同时，灵活运用上述治髓三法，可收到更好的临床疗效。希冀治髓三法的提出能为临床髓病的辨证治疗提供新的思路。
【医案撷萃】
病案一
患者女性，63岁，2018年5月16日初诊。主诉：记忆力下降2年，加重伴头晕1个月。患者2年前无明显诱因出现记忆力下降，主要表现为健忘、近事遗忘，远事可忆起，于当地医院治疗，诊断为“老年性痴呆”，予“艾地苯醌”口服治疗，疗效一般。1个月前，无明显诱因患者记忆力下降加重，记忆力下降仍以近事遗忘为主，伴有头晕、头昏沉感，无视物旋转、无恶心呕吐、无汗出，呈阵发性，每日3～4次不等，午后多发。现症见：健忘，近事遗忘为主，计算力、执行功能、定向力下降，阵发性头晕、头昏沉，午后多发，食欲减退，睡眠一般，眠浅易醒，醒后亦可入睡，小便调，大便黏滞、有排不尽感。舌暗苔白腻，左脉沉滑，右脉沉滑。既往脂肪肝病史3年，糖尿病病史3年，口服“二甲双胍”治疗。处方：制何首乌5 g，虎杖15 g，淫羊藿15 g，桑寄生30 g，桂枝6 g，荷叶6 g，焦山楂、焦神曲、焦麦芽各6 g，豨莶草9 g，炙甘草6 g，7剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。2018年5月23日二诊：患者服药平妥，自述头晕症状明显缓解，服药期间仅有2日发作，健忘症状未见明显改善，现症见：记忆力下降，以近事遗忘为主，偶有头晕头昏沉，纳一般，眠可，小便调，大便有排不尽感。舌暗，苔白腻，左脉沉，右脉沉滑。处方：上方加薏苡仁15 g，石菖蒲12 g，14剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。2018年6月7日三诊，患者及家人诉患者记忆力有所提高，计算力改善，头晕未再犯。现症见：记忆力下降，较前改善，计算力、定向力改善明显，纳眠可，小便调，大便不成形。舌暗，苔白中腻，左脉沉，右脉沉。处方：续服2018年5月23日方7剂。
【按】患者平素嗜食肥甘厚味，脾胃失健，加之患者少动，气机滞涩、血行异常，日久酿生血浊，浊物随血停聚于脑髓，血浊蒙蔽清窍可见头晕、头昏沉，血浊伤髓可见记忆力减退、认知损伤等功能障碍；血浊污心可致心神受扰，出现眠差；血浊滞胃影响气机升降可见纳差，且血浊损脾影响脾胃运化，可见大便黏滞不畅。患者脂肪肝、血糖较高，是血浊的指征，舌脉俱为血浊伤髓的佐证。治疗当化浊、复髓并举，方用化浊益髓汤加减。方中制何首乌补益肝肾、益精养血、乌须发、降脂，为君药；虎杖利湿活血祛浊，桑寄生补肝肾、益精气，淫羊藿温肾补阳，桑寄生和淫羊藿同用以助制何首乌益髓，三者俱为臣药；桂枝通阳化气，畅达气机，山楂消积化浊，豨莶草为风药，引诸药上行至脑髓，上述诸药同为佐药；炙甘草调和诸药为使。二诊时，患者头晕症状减轻，仍有健忘，提示上方对证，酌加薏苡仁健运脾胃、升清降浊，石菖蒲醒脑开窍。三诊时，诸症减轻，故守方续服。
摘自：吴君璇，李鑫，刘伟，等.从王新陆教授血浊理论探析血浊伤髓辨治机制［J］.天津中医药，2019，36（5）：426-430.
病案二
患者，女，67岁，2017年3月31日初诊。主诉：语言不利、记忆力减退5年余，加重伴乏力3个月。现病史：患者既往有脑梗死、高血压病及高脂血症病史，于2012年8月11日晨起发现言语不利，无恶心呕吐及肢体活动不遂，去当地医院经检查按“脑梗死”住院治疗半个月后病情稳定，仍有构音不畅，偶有头昏脑胀，渐出现记忆力减退，以近事记忆力下降为主，表现为经常忘记熟人的名字、洗碗忘记关水、做饭忘关火等现象。3个月前渐出现小便失控，伴言语不利、倦怠思卧、健忘乏力、沉默寡言、生活自理能力下降，故前来就诊。体格检查：记忆力、计算力、定向力明显下降，100以内加减法均计算错误，双侧巴宾斯基征、掌颌反射阳性，右侧夏多克征阳性。平素食欲不佳，夜睡多梦，舌质暗，苔白腻，脉弦细。头颅磁共振成像（MRI）检查示：桥脑、右侧丘脑、双侧基底节区、侧脑室旁及胼胝体多发腔隙性脑梗死，脑萎缩。简易智力状况检查法（MMSE）结果示：18分。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）结果示：12分。临床痴呆评定量表（CDR）结果示：1分。西医诊断：①血管性痴呆；②多发性脑梗死；③原发性高血压3级。中医诊断：痴呆，证属肾虚髓亏。治宜补肾填髓，化瘀开窍。处方：生地黄15 g，酒山萸肉12 g，麦冬15 g，石斛12 g，酒肉苁蓉12 g，盐巴戟天20 g，淡附片6 g，石菖蒲15 g，蜜远志12 g，薄荷9 g，盐益智仁30 g，天麻30 g，全蝎12 g，蜈蚣2条，炙甘草3 g，肉桂3 g。水煎服，10剂，1日1剂，分早晚两次温服。二诊：患者畏寒怕冷症状明显改善，能清晰地表达简短句子，5以内加减法可以计算，但仍有小便频数且失控，饮食睡眠一般，上方加入乌药6 g以温肾散寒，桑螵蛸30 g涩精止遗。水煎服，10剂，1日1剂，分早晚两次温服。三诊：患者小便次数减少，失控症状改善，守上方加减继续治疗。
【按】本病病因以内因为主，由于七情内伤，久病不复，年迈体虚等致气血不足，肾精亏虚，痰瘀痹阻，渐使脑髓空虚，脑髓失养，治疗当用填精益髓，化痰开窍法。填精益髓，当阴阳双补，方中生地黄、酒山萸肉滋补肾阴；酒肉苁蓉、盐巴戟天、盐益智仁温补肾阳；淡附片、肉桂补肾阳且吸纳浮阳；麦冬、石斛滋阴敛液。化痰益髓者以石菖蒲、蜜远志交通心肾，开窍化痰益髓；炙甘草、薄荷调和营卫；天麻以平肝息风；全蝎、蜈蚣等虫类药，主入肝经，性善走窜，既平肝息风，又搜风通络。患者小便失控，属肾精亏虚，加入乌药以温肾散寒，桑螵蛸涩精止遗，同时在用药上应重视血肉有情之品的运用，以填精补髓。
摘自：朱世瑞，许玉珉，汤银芳，等.马云枝教授运用地黄饮子治疗血管性痴呆经验［J］.中医研究，2020，33（11）：32-34.
病案三
刘某，女，66岁，因“记忆力、计算力、定向力下降13个月”至我院门诊就诊。追问病史，患者于13个月前在日常生活中出现记忆力下降明显，主要表现为说过的话，做过的事难以回忆，以近记忆力下降为主，后在外出购物时发现算账困难，时有迷路，为求进一步明确诊治门诊就诊。查视患者，形体肥胖，表情淡漠，精神不振，自诉头蒙如裹，MMSE评分21分，舌质淡，苔白腻，脉细滑。处方：半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，白术12 g，石菖蒲20 g，枳壳10 g，白芥子6 g，升麻6 g，木香10 g，砂仁5 g，甘草6 g，水煎服，每日1剂，连续服用14日后复诊。二诊：患者诉头蒙较前缓解，记忆力、计算力、定向力较前稍有好转，但仍有乏力，头晕，精神不振，舌质淡，苔薄白，脉细涩。患者经过2周药物治疗后，体内痰湿大多已出，但存在精血亏虚、脉络瘀阻之证，故去前方中半夏、白芥子、枳壳、升麻，加当归12 g，紫河车10 g，熟地黄12 g，制何首乌20 g，白芍15 g，川芎12 g，红花6 g，路路通10 g，继续服用14剂后复诊。三诊：患者认知障碍症状明显好转，精神佳，无乏力、头晕诸症，舌质淡，苔薄白，脉细。考虑患者精血已充，痰湿已化，去上方中熟地黄、紫河车、制何首乌、红花、石菖蒲，建议继续服用该方。6个月后随访患者，患者诉认知障碍较前明显缓解，生活、社交基本正常。
【按】患者平素喜食肥甘厚腻之品，缺乏锻炼，形体肥胖，苔白腻，脉滑。考虑患者痰湿内蕴，津液停聚化痰，不能濡养诸髓，且患者年老体衰，精血亏虚，辨证为痰浊上蒙、精血亏虚证，治以化痰开窍益髓，填精益髓。初诊时由于患者痰湿较重，大补精血会助邪生长，故暂以化痰益髓为主。痰浊上蒙应以化痰开窍为本，但痰湿之本在脾，脾虚则易化痰生湿，故初诊中以参苓白术散加减，健脾祛湿以祛生痰之源。治痰先治气，治湿先理脾，所以用枳壳、木香行气化湿，该患者痰浊侵袭上窍，用升麻引诸药上行。二诊患者痰湿大抵已去，邪去城空，应加强补益精血，拟四物汤加减，久病必瘀，加用红花、路路通以化浊活血。三诊中患者精血已充，痰湿已化，应去除滋腻之品，以免闭阻气机，化生痰湿，故去除熟地黄等药物，以健脾养血祛瘀之方长期巩固治疗。
摘自：黄晓峰，谢道俊，张娟.谢道俊运用补肾化痰祛瘀法治疗轻度认知障碍［J］.中医药临床杂志，2019，31（10）：1823-1825.
病案四
朱某，男，70岁。2018年12月8日初诊：患者糖尿病20年余，服用“二甲双胍”加“亚莫利”，血糖控制欠佳，空腹血糖10 mmol/L左右。2年前开始出现腰膝冷痛，行走无力。查骨密度提示：T-值≤-2.5。刻诊：腰部冷痛，行走无力，神疲懒言，面色欠华，大便溏稀，夜尿频多。舌淡胖、苔薄，脉沉细。在降糖药基础上加用中药。方用右归丸加减：附子、菟丝子、枸杞子、炒杜仲、当归、益智仁、牛膝各10 g，熟地黄15 g，怀山药、山茱萸各12 g。每日1剂，分2次餐后温服。2周后复诊：腰部冷痛、行走无力、大便溏稀等较前改善，空腹血糖能降到9 mmol/L以下。原方加鹿角片9 g，继续服用2周。三诊：患者诉症状均有缓解，空腹血糖5.5～8.5 mmol/L。依前方法治疗半年后复查骨密度T-值=-2，空腹血糖控制在6.8 mmol/L以下。
【按】患者高年，兼之久病，致使肾阳亏虚，不能生髓，骨骼失养，见腰膝冷痛，行走无力。治疗当温阳补肾，填精益髓，强膝健骨。方中以附子、益智仁、菟丝子、炒杜仲补肾助阳温肾；枸杞子、熟地黄、山药、山茱萸补肾填精养血；《读医随笔》云：“精者，血之精微所成”，精血乙癸同源互化，血足则精盈，化髓充沛，反之，血虚则精亏，化髓不足。用当归补血化髓；牛膝补益肝肾。用填补肾精之品以填精固本，应用血肉有情之品，后加用鹿茸片以补肾壮阳，温润益髓。
摘自：王飞达，王娜妮，刘亦杨.糖尿病骨质疏松症验案举隅［J］.浙江中医杂志，2020，55（7）：536.
病案五
王某，男，64岁。2018年3月10日初诊。患者腰背酸痛反复十余年。诊时患者诉平时家务活及农忙事务繁琐，现稍做家务即感腰背部疼痛加重，乃至卧床不起，服止痛药无效。腰背部冰冷，手足不温，每年冬春尤甚，病情逐年加重，背部渐驼，四肢乏力，纳食无味，喜饮热水。舌质淡胖边有齿痕，脉象沉迟而涩。查腰椎正侧位X线片示：胸腰椎广泛性退变，多个椎体呈楔形改变，骨纹理稀疏；双能X线（DXA）骨密度测定提示严重骨质疏松。方用温肾宣痹汤加味。处方：淡附片10 g，北细辛6 g，制狗脊10 g，山萸肉10 g，川桂枝10 g，泽泻10 g，茯苓12 g，薏苡仁15 g，炒白术10 g，广木香10 g，明天麻10 g，生甘草10 g，独活10 g，川芎10 g。14剂。水煎，每日1剂，分2次服。3月26日二诊：患者腰背痛症状稍有减轻，腰背似有暖流经过，手足渐温，此为肾阳之气渐复、内寒渐消之征；患者疼痛感仍较盛，故原方加用全蝎3 g，继进10剂，嘱其注意保暖，多用热水足浴。4月8日三诊：患者腰背痛明显缓解，自觉腰膝渐渐有力，已能起床活动，手足活动仍不顺畅，纳食一般，上方加淮山药12 g，木瓜10 g，再进10剂。4月22日四诊：患者诉食欲有增，腰背痛症状控制，自觉精力充沛，面色红润，手足温暖，每天可料理家务，能够自由活动。DXA骨密度测定示骨密度值较前明显提高。继以此方服1个月，巩固疗效。
【按】本案患者以腰背部冷痛不适伴活动不利就诊，平素体健，因体力劳动受累并外邪侵袭致病。腰背部疼痛剧烈伴活动受限，结合舌苔脉象。此为外邪侵袭机体，寒瘀痹阻经络，病程日久以致肾虚失充，肾阳衰微。此为虚实夹杂之证，当施以温补肾阳益髓、健脾养髓、理血活髓之法。方用温肾宣痹汤原方加独活、川芎。方中取淡附片、桂枝温肾助阳化气益髓，温经散寒止痛；狗脊补益肝肾，祛风除湿；独活、泽泻渗湿宣痹；茯苓、薏苡仁、白术健脾利湿，益气养髓；天麻祛风通络；木香、川芎行气活血理髓止痛；山萸肉滋肾填精益髓；细辛加强止痛之效力；甘草调和诸药，缓急止痛。全方共奏温补肾阳益髓，健脾养髓，理血活髓止痛之功。二诊患者腰背部冷痛感渐消，阳气复来，但疼痛感仍明显，加用全蝎以增强搜风通络止痛，并嘱热水泡脚，增强散寒通痹之效。三诊患者疼痛明显缓解，腰背渐渐有力，但手足活动仍受限，且纳食一般，在前方基础上加用山药以健脾和胃养髓，木瓜舒筋活络，有助于液的运行，从而使髓液得养。四诊患者腰背痛症状明显好转，食欲增加，活动良好，守方再进汤药巩固药效，患者病情向愈。
摘自：陈世洲，毛国庆，丁亮，等.诸方受“温肾宣痹汤”治疗骨质疏松症验案［J］.江苏中医药，2019，51（7）：48-49.
病案六
郑某，男，58岁。2018年10月16日初诊。主诉：患者自诉颈项部疼痛伴双下肢乏力5年余，加重1周。患者于2013年始感颈项部酸痛，适当活动休息后症状缓解，平素长期伏案工作，未经系统治疗。1周前患者感觉症状进一步加重，伴双下肢乏力（脚踩棉花感）明显，遂来我院门诊就诊。刻下：颈项部疼痛，头空痛，双上肢时有麻木，双下肢乏力，劳累后症状加重，腰膝酸软，病程中无恶心呕吐，无恶寒发热，纳食欠佳，大便稀溏，小便清长，夜寐尚可。查体：颈椎生理曲度反弓，C4、C5、C6棘间韧带及椎旁肌压痛，无叩击痛，椎间孔挤压试验阴性，双侧臂丛牵拉试验弱阳性，双侧霍夫曼征阳性，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅳ级；舌质淡、苔薄白，脉细。颈椎CT示C4/5、C5/6椎间盘突出伴黄韧带肥厚，颈脊髓受压，符合脊髓型颈椎病。西医诊断：颈椎病（脊髓型）；中医诊断：项痹（肾虚髓亏）；治法：补肾益髓，健脾养髓，通络止痛。中药处方：熟地黄20 g，生黄芪20 g，葛根10 g，丝瓜络15 g，桑枝15 g，怀牛膝15 g，菟丝子20 g，山茱萸15 g，补骨脂15 g，肉苁蓉20 g，杜仲10 g，鹿角胶15 g，炒白术10 g，泽泻10 g，生甘草5 g。每日1剂，水煎，早晚温服。嘱患者少低头伏案。针灸处方：取大椎、百会、风池（双侧）、天柱（双侧）、腰阳关、后溪（双侧）、外关（双侧）、列缺（双侧）、委中（双侧）、悬钟（双侧）、太溪（双侧）、肾俞（双侧）、足三里（双侧），以平补平泻手法针刺并留针30分钟，每日1次，7日为1个周期，共治疗2个周期。二诊（10月30日）：患者诉颈项部疼痛伴双下肢乏力较前稍减轻，双上肢时有麻木症状消失，但时有头晕不适，睡眠欠佳，舌质淡、苔薄白，脉细滑。前方加减继进，中药处方加用潼蒺藜15 g，钩藤15 g等息风通络定眩，加用酸枣仁10 g，茯神8 g，首乌藤10 g养血安神。同时停针灸治疗，改用推拿手法，具体操作如前述。每日1次，7日为1个周期。三诊（11月6日）：患者诉各项症状较前均减轻。中药汤剂前方续服1个月，其间视患者病情间断进行针灸及推拿手法治疗。1个月后患者再诊，诉双下肢乏力症状明显缓解，颈项部疼痛消失。查体：颈椎生理曲度变直，C4、C5、C6棘间韧带及椎旁肌无明显压痛，椎间孔挤压试验阴性，双侧臂丛牵拉试验阴性，双侧霍夫曼征阴性，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级；舌质淡、苔薄白，脉细涩。
【按】本案患者为长期伏案工作，劳伤骨髓、筋脉，瘀血停滞，治疗当填精益髓、健脾养髓、升降理血同用。方中熟地黄、山茱萸补肾滋阴益髓；菟丝子、补骨脂、肉苁蓉、鹿角胶温肾助阳益髓；怀牛膝补益肝肾；桑枝、葛根、丝瓜络祛风通络，升降理血；黄芪、白术健脾益气养髓；泽泻祛风除湿。后加入潼蒺藜、钩藤息风通络定眩，酸枣仁、茯神、首乌藤养血安神。联合针灸、推拿诸法后，疗效显著。
摘自：陆洋，谢林.基于“肾主骨生髓”辨治脊髓型颈椎病的经验［J］.上海中医药杂志，2019，53（12）：30-32.
病案七
患者罗某，老年女性，65岁，2019年7月5日初诊，症见头晕，行走不稳，偶有颈部酸胀不适，平素睡眠欠佳，二便调，舌暗，苔白腻，脉弦细。查体：神清，步态不稳，心肺腹（-），指鼻试验（-），闭目难立试验（+），余神经系统（-），四肢肌力、肌张力正常。既往史：有“直肠占位切除术后”病史。辅助检查：血常规、生化全套、肿瘤标志物未见明显异常。颅脑及颈椎MR：脑白质多发缺血灶，脑萎缩；颈椎退变，C3/4、C6/7间盘突出。中医诊断：眩晕病，肾虚血瘀证。以补肾益髓，理血活髓为治法。处方如下：熟地黄10 g，山药10 g，山萸肉15 g，百合10 g，炒菟丝子15 g，牡丹皮15 g，盐补骨脂15 g，合欢皮15 g，茯苓15 g，石菖蒲15 g，川芎10 g，葛根10 g，桑枝10 g，党参10 g，升麻6 g，天麻15 g，生黄芩6 g，炙甘草6 g，共6剂，每日1剂，水煎服300 mL，分早、中、晚三次温服。二诊：2019年7月10日，患者头晕症状缓解，步态不稳较前缓解，睡眠质量改善，仍感颈部不适，故予上方加赤芍15 g，服8剂。三诊：患者头晕症状不明显，行走平稳，颈部酸胀不适改善，睡眠可，予上方再服8剂巩固治疗。
【按】患者年老，肾气虚，髓海失养，故发眩晕、行走不稳；久病必瘀，瘀血阻络，不通则痛，故颈部酸胀不适；肾水亏虚不能上济于心，故睡眠欠佳。舌暗、苔白腻、脉弦细为肾虚血瘀之虚实夹杂之征。治疗当补肾填精益髓，健脾益气养髓，升降理血法同用。方中熟地黄、山萸肉，重在补肾滋阴填精；盐补骨脂、炒菟丝子温阳补肾益精；党参、茯苓、山药、炙甘草健脾益气养髓；牡丹皮、川芎、葛根、桑枝、天麻、赤芍升降理血活髓；百合养心安神；石菖蒲、合欢皮解郁化痰安神，升麻升阳益髓；黄芩清热固髓。全方能使肾精满，固髓充，筋脉得养，瘀血得去，经脉得通。
摘自：刘茜，周凌云.周凌云教授运用补肾活血法论治老年眩晕医案一则［J］.临床医药文献电子杂志，2020，7（16）：182.
病案八
郭某，男，42岁，2009年3月15初诊。主诉：四肢活动不利21天。患者于21天前突然出现头痛、呕吐，继之出现昏迷，急到医院就诊，行脑CT检查示：脑干出血。经中西医结合抢救治疗，患者病情渐好转。现症：四肢不遂，语言謇涩，饮水呛咳，纳不佳，眠可，大便干。舌红、苔黄秽浊而干，脉弦细数。查体：血压110/80 mmHg。心肺检查无异常。神志清，精神可，口舌无歪斜，咽反射消失，左上肢及右上、下肢肌力0级，左下肢肌力0级，双侧上、下肢肌张力高，双侧膝腱反射（+++），踝阵挛（+），双侧巴宾斯基征（+）。脑CT检查示：脑干出血已基本吸收。药用：玄参、生地黄、麦冬、天冬、丹参、牡丹皮、赤芍、炒鸡内金各15 g，女贞子、墨旱莲、佩兰、石菖蒲各10 g，生麦芽30 g。3剂，每日1剂，水煎服。二诊：四肢不遂及语言謇涩略好转，饮水呛咳，纳眠可，二便调。舌质红绛、少苔，脉弦细数。上方去佩兰、石菖蒲、生麦芽、炒鸡内金，加石斛、知母各15 g。3剂。三诊：诸症好转，舌红、少苔，脉弦细数。二诊处方加薄荷6 g（后下）。3剂，水煎服。四诊：诸症明显好转，舌红、苔薄白，脉弦细。上方继服3剂。五诊：患者已经能够在别人搀扶下行走，语言謇涩及饮水呛咳亦明显好转，舌红、苔薄白，脉弦细。上方继服12剂。在服用中药期间，配合每日针灸1次，康复锻炼1次。半年后随访，患者已活动自如。
【按】脑出血属于中医中风病范畴，肝肾阴虚是其本，风、火、痰、气、瘀是其标，故治疗当以滋补肝肾为主，兼以息风、降火、化痰、降气、祛瘀等法。本例初用玄参、生地黄、麦冬、天冬、女贞子、墨旱莲滋阴清热，填精益髓，且玄参、生地黄、墨旱莲有清热凉血止血之功，于脑出血者甚宜；离经之血便是瘀血，且中风病多兼气火上逆，当用凉散之品，故以丹参、牡丹皮、赤芍清热凉血化瘀活髓；肝肾阴虚，虚火内生，煎灼津液，致秽浊上泛，故用佩兰、石菖蒲化浊除湿，化痰益髓；生麦芽、炒鸡内金健胃消食。后秽浊旋去，阴虚之本即显，故去佩兰、石菖蒲，并加用石斛、知母清热养阴生津，清热固髓，薄荷利咽喉而开音。全方标本兼顾，用药精当，并配合针灸、康复治疗，长期坚持加之患者年龄较轻，故收效明显。此例患者为脑出血，血出脉外，扰及脑髓功能，当属髓病轻症，尚在血分阶段，治以滋补肝肾，填精益髓，清热固髓，化痰益髓，理血活髓等法，即收到良好效果。患者每服三剂即有一次复诊，症状持续好转，神经功能恢复相对比较快。。
摘自：朱文浩.滋补肝肾法治验3则［J］.山西中医，2011，27（5）：40-41.
病案九
李某，男，12岁，1985年1月29日初诊。患者于1984年11月12日摔伤头部，当即昏迷，清醒后头痛剧烈，伴恶心、呕吐，鼻出血，再次昏迷，急诊CT示脑膜动脉出血，颅骨线状骨折，先后行两次开颅术，术后神清，失语，肢体瘫痪，至12月20日肢体功能渐复，右侧肢体已近于正常，左侧功能较差，不能行走，言语不清。就诊时左侧手指、上下肢屈伸不利，不能坐立，不能行走，头晕，语言謇涩，大便秘结，视物双影，舌红无苔，脉弦细。处方：生地黄、熟地黄各18 g，桑椹30 g，何首乌9 g，补骨脂9 g，龙眼肉15 g，枸杞子9 g，女贞子15 g，黑芝麻20 g，巴戟天10 g，菟丝子15 g，胡桃肉15 g，山萸肉10 g，川羌活6 g，水煎服，14剂。服药后左手能举能屈，伸展较缓慢，能久坐及站立，腰部亦感有力，继以上方加减，渐能走路。半年后随访，已能行走，但步履乏力，左侧肢体欠灵活，以上方加味，配丸药以巩固。
【按】患儿乃稚阴稚阳之体，外伤后意识昏蒙，术后神清，失语，肢体瘫痪，辨证一派阴虚髓亏之相，予大剂补肾养阴，兼温阳益髓之中药。方中生地黄、熟地黄、桑椹、何首乌、女贞子、枸杞子、山萸肉、黑芝麻补肾滋阴，填精益髓；补骨脂、巴戟天、菟丝子、胡桃肉温阳益髓，补精血，“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”；龙眼肉补血生髓；川羌活升降活血祛风通络。初始以汤剂，后以丸药缓缓图之。
摘自：谢海洲.中医脑髓病学说及其临床应用［J］.山西中医，1992，8（6）：51-52.
病案十
贾某某，女，30岁，1984年3月20日初诊。患者于3年前无明显诱因出现手足活动不适，手指颤抖，曾在协和医院就诊，诊断“运动神经元病”，药物治疗效果不明显，上下肢肌肉萎缩，双手鱼际尤甚，下肢瘫软无力，不能抬腿，手足冷，夜寐多梦，纳食、二便可，月经正常，舌淡，苔薄白腻，脉沉滑。此属髓液不足，阴阳俱虚，治以补肾起痿，益阴壮阳。处方：熟地黄18 g，山萸肉9 g，巴戟天9 g，石斛12 g，远志9 g，石菖蒲9 g，五味子9 g，麦冬9 g，茯苓9 g，肉从蓉30 g，淫羊藿9 g，薄荷3 g，白术12 g，每日1剂，水煎服。服药150剂后，周身较前有力，可在平路上行走，肌肉萎缩无发展，余均正常，后配丸药以善后。
【按】肾在五行属水，肾精不足，髓则不充，髓虽为寒水阴液所生，但性喜温润，阳虚者，肾不化髓，可致寒邪入骨。故当温润益髓，阴阳并补。方中熟地黄、山萸肉、石斛、麦冬滋阴补肾，填精益髓。肾水内蕴相火，是真阴真阳的根本居所，所以补肾益髓当温补，以培真阴真阳，运动神经元病多为阴髓难复，经脉受阻，气血难达，“血得温而行”，故还应注重温通，巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿温阳益髓。远志、石菖蒲化痰开窍益髓。茯苓、白术健脾祛湿，益气生髓。五味子益气养阴，补肾；薄荷利窍开音。后以丸药缓缓图之。
摘自：谢海洲.中医脑髓病学说及其临床应用［J］.山西中医，1992，8（6）：51-52.
病案十一
吴某某，女，36岁，1986年11月4日初诊。患者于半年前外感后，出现左侧肢体无力，活动不遂，在天津某医院作CT示“脑萎缩”，曾在某康复医院治疗4个月，有所好转后出院。现左侧肢体无力，活动不遂，左手肿胀，屈伸及握物不利，左下肢痿软，行走缓慢，跛行，可步行1 000米，体倦乏力，舌淡，苔薄白，脉弦细。证属肾精不足，脾气虚弱。治以补肾荣脑，健脾益气。处方：制首乌18 g，黑芝麻30 g，桑椹30 g，黄精15 g，黄芪24 g，薏苡仁24 g，防己12 g，茯苓30 g，伸筋草15 g，每日1剂，水煎服。另用首乌延寿丹l瓶，每服6 g，日2次。服药30余剂，左上肢活动较前好转，手可抬高至前额，左下肢行走较前有力，跛行不明显，平稳且快，可步行2 000米，纳食、二便调，继以上方调服。
【按】脑为清阳所居之处，具有阳气的生发之性，而《内经》中明确提出“脑为髓海”及“诸髓皆属于脑”。《黄帝内经太素·四海论》认为：“胃流津液，渗入骨空，变而为髓”，津液的化源则与脾胃的健运有非常密切的关系，《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”故以健脑益髓，健脾益气生髓，升降理血之法治疗此痿软无力效果明显。方中制首乌、黑芝麻、桑椹、黄精补精血，生脑髓；黄芪、薏苡仁、茯苓健脾祛湿，益气生髓；防己、伸筋草祛风除湿，升降理血活髓。另用首乌延寿丹以补肾生髓。
摘自：谢海洲.中医脑髓病学说及其临床应用［J］.山西中医，1992，8（6）：51-52.
病案十二
杨某，男，25岁，1985年8月19日初诊。患者5岁时因面部拘急不适，在北大医院就诊，诊为“面、肩、肱型进行性肌营养不良症”，症状进行性发展，至15岁时，肩、背、大腿肌肉严重萎缩，平卧后难以坐立，腰背弯曲不易站立，下肢萎软无力，行走缓慢，纳差，在协和医院就诊给以ATP等治疗，效果不明显，现症状同前，舌红苔白，脉沉细。给予补肾通督中药40剂后，有所好转，但仍下肢无力，遗精，腰痛，手足心热，舌暗尖红，苔黄腻，脉弦细稍数，拟补肾益精，清热祛湿，处方：山萸肉9 g，补骨脂12 g，黑芝麻18 g，知母9 g，黄柏9 g，薏苡仁18 g，苍术12 g，芡实9 g，葛根9 g，茯苓15 g，炒扁豆12 g，每日1剂，水煎服。另用河车大造丸，每服1丸，每日2次。根据症状加减用药，4个月后下肢增粗4厘米，后改用地黄饮子间断服用，并配合气功治疗，1年后随访，患者双下肢大腿围较前增粗12厘米。
【按】《素问·逆调论》中“肾不生则髓不能满”，肾气不足，则髓不得充盛，骨不得坚。诸髓均由肾精化生，《素问·生气通天论》中有“阴者，藏精而起亟也”，均强调了滋补肾阴的作用，但对于髓病的治疗不只局限于肾，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”脾主运化水谷精微，健运脾胃可使水液输布正常，进而充盛诸髓，脾为生痰之源，若脾失健运，津液停聚不得输布则化为痰浊或受热炼液为痰，痰湿胶着则输布不畅，液化源不足难以养髓，亦可导致髓病发生，此时不能一味地补肾健脾，而应重在治痰，化痰即益髓。方中山萸肉、黑芝麻、补骨脂滋阴温阳，益精填髓；知母、黄柏清热养阴固髓；薏苡仁、苍术、芡实、茯苓、炒白扁豆健脾祛湿，归液生髓；葛根通窍活络，搜风祛邪，畅达气机活髓。后河车大造丸、地黄饮子补肾益髓。
摘自：谢海洲.中医脑髓病学说及其临床应用［J］.山西中医，1992，8（6）：51-52.
病案十三
王某某，男，62岁，2002年10月24日初诊。患者有高血压病史近30年。2000年9月起患者出现右侧肢体震颤，1年后病情逐渐加重，行走乏力，言语含糊不清，血压170/120 mmHg，诊断为帕金森病。近因肢体震颤加剧，伴有紧掣，步行无力，甚则萎而不举，语謇不清楚，视物不清，形体较胖，舌红苔薄，脉细数。药用：当归9 g，白芍9 g，木瓜9 g，磁石 （先煎） 30 g，煅龙骨、牡蛎各30 g，蚕沙9 g，千年健9 g，伸筋草9 g，牛膝9 g，丹参15 g，络石藤9 g，豨莶草15 g、红花9 g，白术9 g，制地龙4.5 g，水煎服。2周后，震颤小止，语謇已轻，头昏，举步无力，神萎多痰，舌红苔白，脉细弦。上方去磁石、龙骨、牡蛎、蚕沙、牛膝、豨莶草、地龙，改丹参30 g，伸筋草15 g，再加入虎杖30 g，钩藤9 g，黄芪30 g，熟地黄15 g，龟甲 （先煎） 15 g，山药20 g，健步虎潜丸 （吞） 9 g。又服2周，震颤减轻，随诊加减，病情稳定。
【按】帕金森病临床主要特征为进行性运动迟缓、肌强直和震颤。肝为风木之脏，体阴而用阳，全赖肾水以涵之、血液以濡之。若因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，肝阳偏亢，必致虚风时起。本病病机为肾精不充，肝阴不足，阳扰风旋，筋脉失于濡养所致。治疗当填补肾精，益气养血生髓，风药舒筋、活血之品以畅达气机，理血活髓。方中龟甲、熟地黄、虎潜丸等滋阴添精益髓；当归、白芍补血生髓；黄芪、白术、山药补气生髓；木瓜、蚕沙、豨莶草、伸筋草、千年健、木瓜、络石藤、牛膝辛散活络，搜风祛邪，畅达气机；红花、丹参活血理髓；磁石、龙骨、牡蛎重镇潜阳息风；钩藤、地龙清肝息风；虎杖清热活血。全方共奏滋补肾精填髓，补益气血生髓，祛风活血理髓，清热息风固髓之功。
摘自：张小燕，颜乾麟.颜德馨治疗颤证经验［J］.中医杂志，2006（7）：494.