4.急诊室的危机
在芝加哥的西哈里森街距离市区两英里的地方，矗立着一座富丽堂皇的立方体建筑。这幢建筑设计并修建于20世纪前半叶，在大半个世纪中，这幢建筑都为库克郡医院所用。在这里，人们建立了世界上第一所血库，率先开发使用了钻线疗法。也是在这里，外科医生们为病人重新接上了4根被截断的手指。这家医院的创伤科可谓闻名遐迩，周边滋事斗殴的帮派成员常来这里治疗枪伤等创口，电视连续剧《急诊室的故事》（ER）的创作灵感也源于此。20世纪90年代末，库克郡医院策划了一次改革，此次改革很可能会在将来的某天为医院带来前所未有的广泛赞誉：在此次改革的指导下，医院修改了内科医生对来急诊室就诊的胸痛患者的诊断方式。通过了解这一举措的原因和内容，我们会对保罗·范里佩尔在“千年挑战”演习中的意外获胜有一个全新的认识。
1995年，一个名叫布伦丹·赖利（Brendan Reilly）的男人来到了库克郡医院担任内科主任一职。此人精明能干，工作能力很强。一年之后，医院的改革拉开了序幕。6赖利上任时，医院正面临着重重困境。作为芝加哥最主要的公立医院，库克郡医院成为数十万名没有医疗保险的市民的庇护所。医疗资源极度紧缺：黑洞洞的病房已年久失修；由于没有私人病房，医院只得用劣质胶合板将患者隔开；全院既没有食堂也没有私人电话，患者只能使用走廊尽头的一台付费电话来与外界联络。甚至有传言说，由于人手不够，医生们培训过一个流浪汉，让他代做例行的化验。
医院的一名内科医生说：“以前，整间病房里只有一个电灯开关，因此在夜间检查病人时，如果你打开开关，整个病房的灯都会亮。直到20世纪70年代中期，医院才添置了独立的床头灯。由于没有空调，医院就靠几台大电扇制冷，你应该不难想象那些电扇发出的轰鸣声有多让人闹心。附近的警官会将生病的犯人带到我们医院就诊，因此医院里常有大量警察出入。我们还常常看到犯人被铐在病床上的情景，这些犯人常常会自带电视机和收音机，弄得病房里嘈杂不堪。许多病人席地坐在走廊里，就像在夏夜里坐在游廊上纳凉似的。虽然走廊里人满为患，但医院只有一间厕所，因此，你会看到举着点滴瓶的病人们你来我往、进进出出。另外，医院的护士也很紧缺，因此，病人们只得一次又一次地按铃呼叫护士，铃声没完没了地响着。你真该试试在这种环境下检查病人的心脏或肺部状况的感觉。那时的医院真是一片狼藉啊。”
赖利的医者生涯起始于达特茅斯学院的医疗中心。这是一家环境优雅、声誉良好、设备先进的医院，坐落于新罕布什尔州和风吹拂、起伏连绵的山间。而西哈里森街可就属于云泥异路的另一个世界了。赖利回忆道：“1995年，我被调到这里任职。那年夏天，芝加哥持续高温，造成了数百人死亡。当然了，我们的医院当时还没有安装空调，室内的酷热指数直指120华氏度（约为49摄氏度），而我们的患者不得不拖着病体，在那种环境下勉强度日。我一到任，就立马拽住一名管理人员，带她穿过走廊，让她站在一间病房的正中间。她只坚持了大约8秒。”
摆在赖利面前的是接踵而至的无数难题。但其中，急诊室的问题似乎最为迫切。由于库克郡医院的病人几乎都没有医疗保险，因此他们绝大多数都是通过急诊室入院的。其中一些精明的病人会带好午餐和晚餐，一大早就跑到医院。医院走廊上的队伍如长龙一般，医院里人满为患。库克郡医院当时每年经由急诊室入院的人数达到25万，数目之大，令人咋舌。
赖利说道：“在急诊室里，推送病人的轮床一架挨着一架，我常常要费九牛二虎之力才能从中穿行。为了照顾病人，我们绞尽了脑汁。病人生了病，就得来医院就诊，关键问题就出在这一环节上。医院的资源是有限的，那么我该如何弄清不同的病人各有什么需要呢？怎样将资源用在最需要的病人身上呢？”在美国，芝加哥是哮喘病的高发区，来到库克郡医院的病人有很多都饱受哮喘病的折磨。因此，赖利与同事一起为有效治疗哮喘病人拟订了特殊的治疗方案，除此之外，他们还为流浪人员制定了一系列医疗项目。
然而，自医院成立开始，心脏病的诊疗一直都是个首要的难题。急诊室平均每天都会收到大约30名患者送来的病历，其中有很大一部分患者都担心自己患有心脏病。这些胸痛患者比一般病人更需要床位，他们需要医生和护士的特殊看护，住院时间也较长。这些人对医疗资源的消耗很大。医院为他们制定的诊疗程序既冗长又烦琐，最糟糕的是，这些程序制定得十分模糊，毫无确定性可言。
一个病人捂着胸口来到医院，护士为他测了血压，一名医生将听诊器的一头放在他的胸口，听听是否有明显的“沙沙”声。如果有“沙沙”声，那就说明病人的肺部有积水，从而可以推断出他的心脏有泵血方面的问题。医生向病人提了几个问题：胸痛有多长时间了？哪里会感觉到痛？运动时疼痛是否会加重？以前得过心脏病吗？胆固醇值是多少？服用过什么药剂吗？有糖尿病吗（糖尿病和心脏病有很密切的联系）？接着，一名技术人员推着一辆手推车走进来，车上摆着一台台式打印机大小的仪器。她将带有挂钩的小片贴纸准确地贴在病人的胳膊和胸部，并将电极别在每一片贴纸上。这些电极能够“读出”病人的心电活动，然后将相应的图像印在一张粉红色的图纸上，这就是我们所说的心电图。从理论上来讲，如果患者的心脏是健康的，那么心电图上的图像看上去应该既清晰又连贯，像山脉的轮廓一样。如果病人的心脏有毛病，那么图像就是扭曲的，本该上指的线条可能会下滑，本应弯曲的线条或许会变平、拉长，或呈尖状突起。如果病人的心脏病发作，那么按理来说，其心电图上会明显地呈现出两组特殊的图案。但是，这里的关键词在于“按理来说”。心电图不是万无一失的，有时，一个从心电图上看起来心脏完全正常的病人，可能早已病入膏肓；而一个心电图结果不容乐观的病人，则可能非常健康。能够确切诊断出病人是否属于心脏病突发的方法虽然存在，但这些方法需要对某种酶进行检测，得出结果要花费数个小时。而医生所面对的，不仅仅是急诊室中痛苦呻吟的病人，还有在走廊中排队的100多名患者，他们哪有几个小时的时间来检测酶呢？因此，遇到胸痛的病人时，医生们只能先尽其所能地搜集信息，然后通过推断的方式来诊断病人所患的疾病。
然而问题出现了：这种推测并不十分准确。为此，赖利在医院改革之初就采取了专门的行动以解决此问题。他搜集了20名很具代表性的胸痛患者的病历，并将病历交到一组医生手中。这些医生中有心脏病专家、内科医师、急诊室医师，以及住院医师。换句话说，这些医生都是在推测胸痛患者疾病方面经验颇丰的人。赖利让医生们推测这20名患者中哪些人确实患有心脏病。通过这个方式，他想看看医生们看法的一致性。然而，医生们的推断结果却是五花八门的：医生甲或许会让一个病人放心回家，而医生乙则可能会让同一个病人接受重症监护。赖利说：“我们让医生们以0～100的数字为衡量尺度，分别表示病人罹患冠状动脉栓塞（即心脏病）的概率，以及每个病人在未来3天出现危及生命的严重并发症的可能性。这两项中的答案几乎从0一直排到了100，真是不可思议啊。”
医生们都认为自己的推断是合乎逻辑的，而实际上，他们的推断却更像是猜测。毋庸讳言，猜测往往会导致失误。在美国的医院里，由于给病人做检查的医生的工作失误，有2%～8%的心脏病患者会被误诊为身体无碍。然而，医生由于无法确诊而过于谨慎的情况却更为常见——病人既然有心脏病发作的可能，那么忽视其病症岂不是铤而走险吗？
赖利告诉我说：“比如，你在急诊室里接待了一个胸口有严重刺痛感的病人。他年老体衰、抽烟，还伴有高血压。诸多因素都会让你暗想，肯定是他的心脏出问题了。但是，在检查完这个病人后，你却发现他的心电图是正常的。你该怎么办？我估计，你可能会自己小声嘀咕，‘这个病人年老体弱，胸口疼痛，还存在不少危险的致病因素，我可不能轻信了心电图啊’。近些年来，由于医疗机构对心脏病有关知识的大力宣传，许多患者一出现胸痛这一征兆，便会赶忙到医院就诊。与此同时，医生们迫于医疗失当的压力，也越来越不敢在诊断病人时抱有侥幸心理了。于是，在近些年被医院接纳的疑似心脏病患者里，真正有病的仅占大约10%。”
而这便是摆在赖利面前的问题。他所任职的医院既不是资金丰裕的达特茅斯医疗中心，也不是芝加哥北区的豪华私立医院。他身在库克郡医院，不得不勒紧裤腰带，支撑起整个内科诊室的运营。尽管如此，医院花在实际上并没有患心脏病的人身上的钱却有增无减。举例来说，库克郡医院心脏病看护室中单张床位的价位大约是2000美元一晚，有胸痛症状的病人一般可能会留院查看3晚，而在这些人中，大部分人的心脏并没有什么毛病。面对这种情形，库克郡医院的医生们不禁暗自思忖：“这是经营一家医院应有的方式吗？”
“医院的改革始于1996年。”赖利说道，“当时，我们为胸痛病人准备的床位处于‘床少人多’的尴尬境地，资源的紧缺让我们捉襟见肘。”那时，库克郡医院的冠心病监护病房共设有8张床位，另有12张床位设在过渡性冠心病监护病房中。相比之下，过渡性病房的密集度稍小，花费也更低（约1000美元一晚，前者为2000美元一晚），而且配备的人员由护士——而非心脏病专家组成，但这种病房还是无法解决问题。于是，医院又开设了另一种名为“急诊观察室”的病房，病人可在这种病房里待半天左右，接受最基本的看护服务。赖利继续说道：“这是我们创造的第三种病房，也是较低端的。我们心想，让我们看看这种病房能否缓解问题吧。但很快，工作人员就为应该安排哪些病人入住急诊观察室而争破了头，我的电话整晚就没有消停过。很显然，关于谁该入住急诊观察室的判断并没有标准化的合理方案可循。”
赖利身形高瘦，活像个长跑运动员。他从小在纽约长大，接受过传统耶稣会式的教育。在里吉斯中学就读期间，他学习了4年的拉丁文和希腊语；在福特汉姆大学读书时，他的阅读范围从古代哲学家跨越至维特根斯坦[3]和海德格尔[4]的著作。他本打算做一名哲学方面的学者，但后来还是选择了医者生涯。赖利在达特茅斯学院任助教时，发现当时没有一本教科书能够系统地阐释医生在治疗门诊病人时常遇到的症状，比如头昏、头疼以及腹痛等。他对此颇感失望，于是便利用下班后的空闲时间以及周末埋首写作，著成了一部800页的教科书，该书参考了所有与全科诊所医生最常见症状有关的文献。与赖利共同着手医疗方式改革的朋友兼同事阿瑟·埃文思说：“无论是哲学、苏格兰诗歌，还是医药史，他总在探索不同的课题。他能同时阅读5本书。达特茅斯学院给了他一段时间的公休假，他居然利用这段时间写了一本小说。”
赖利本可以待在东海岸继续他的工作，本可以置身于舒适的空调房，孜孜不倦地针对大大小小的问题写论文，但是他却甘心前往库克郡。这家只为最贫困而迫切的病人提供诊疗服务的医院，吸引的也是一心想为最贫困而迫切的病人排忧解难的医护人员，赖利就是其中一位。另外，由于库克郡医院相对潦倒，人们可以在这里尝试比较激进的改革方案。对于一个钟爱改革的人来说，天底下还有更好的去处吗？
作为改革的第一步，赖利首先查阅了心脏病专家李·戈德曼（Lee Goldman）的著作。在20世纪70年代，戈德曼曾参与了一批数学家的研究项目，这些数学家十分热衷于研究统计规律，用以分辨诸如次原子粒子的物质。戈德曼本人对物理并不很感兴趣，但他偶然发现，这些数学家使用的一些原理可能会帮助他确认患者是否患有心脏病。因此，他向计算机中输入了数百个病例，想看看究竟通过什么因素可以预测出心脏病的发生，并由此得出了一个计算方程式。他相信，这个方程式能大量减少确诊时的不确定因素。他总结说，医生在诊断时应将心电图结果与3个因素结合起来分析，并将这3个要素称为“紧急风险要素”：第一，病人感到的疼痛是否是不稳定性的心绞痛？第二，病人肺内是否有积水？第三，病人的血压收缩压是否低于100毫米汞柱？
对于紧急风险要素的每一种结合形式，戈德曼都起草了一份树状诊断图，并推荐了一种相应的治疗方案。例如，心电图结果正常，但出现了全部紧急风险要素症状的病人应入住过渡性病房；心电图结果显示严重心肌缺血（指心脏的肌肉无法得到足够的血液），但没有出现或只出现了一项紧急风险要素症状的病人，则应入住急诊观察室；心电图显示心肌缺血，且出现两三项紧急风险要素的病人需直接入住冠心病监护病房；等等。
戈德曼在他的树状诊断图上倾注了多年的心血，一直不懈地对其进行提炼和完善。7但是，在他的科技论文的结尾，总会出现一句有些丧气的结束语，告诉大家在诊断图能够投入临床使用之前，还需要大量的实际操作和研究的佐证。然而时光荏苒，却没有一个人主动着手这些研究，就连戈德曼在研究之初所在的哈佛医学院，以及他完成研究时所在的加州大学旧金山分校这两所赫赫有名的大学中，也没有一人主动请缨。他的计算虽然缜密，但似乎没有人把他的论点放在心上：没有人会相信，一个等式能够超越一位训练有素的医师的诊断准确率。
有趣的是，戈德曼初次研究的赞助经费大多来自海军部门，而非医学界。戈德曼殚精竭虑，试图找出一种既能挽救生命、提高美国医疗的服务质量，又能节省几十亿美元保健经费的方法，但唯一对此表现出兴趣的组织却是美国国防部。这是为什么呢？可能大家都猜不到原因：试想你正在一艘潜入海底的潜水艇中，静静地在敌军海域里窥探情况，突然，一名海员的胸口出现了灼痛感。这时的你非常想知道该采取什么行动：是该升到水面（暴露你的位置），好把他送到医院呢？还是原地不动，给他几片罗雷兹（Rolaids）胃药，让他回床静养呢？
与医药界的主流观点不同，处于水深火热之中的赖利对戈德曼的研究成果没有一丝的顾虑。他借用了戈德曼的等式，将其介绍给库克郡医院急诊室和内科的医生们，并且宣布要进行一次对比试验。在刚开始的几个月里，医护人员可以像以往一样，通过自己的判断来评估病人的胸痛症状，在此之后，他们需要使用戈德曼的等式进行诊断。接着，有关人员将两种不同方式下每个病人的诊断和治疗结果做了对比，整个搜集数据的过程持续了两年。对比结果表明，戈德曼等式的效果遥遥领先，在两个方面双双取胜：首先，该等式在辨认没有患心脏病的胸痛病人方面十分准确，比医生以往使用方法的准确率足足高了70%；其次，此等式更加安全。诊断胸痛病人所患疾病的目的，在于确保迅速将患有严重并发症的病人分配到冠心病监护病房或过渡性病房。凭借自己的判断，医生们预测病情最为严重的病人的准确率为75%89%，而戈德曼等式的准确率则达到了95%以上。对于赖利来说，这就是他所需要的定心丸。于是，他对急诊室的改革开始了。在2001年，库克郡医院成为全美首家全面应用戈德曼等式诊断胸痛病人的医疗机构，如果有机会到那里的急诊室走一走的话，你还会看到墙上贴着的心脏病树状诊断图呢。