暂予监外执行决定书（刑事案件用）
×××人民法院
暂予监外执行决定书
（刑事案件用）
（××××）……刑执……号
罪犯……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、住址等）。
××××年××月××日本院作出了（××××）×刑×字第××号刑事判决，以……罪判处罪犯×××……（刑罚种类和刑期）。现×××（写明建议对罪犯暂予监外执行的机关名称）建议对罪犯×××暂予监外执行。
经查，罪犯×××确系怀孕的妇女（或写“经查，罪犯×××确系正在哺乳自己婴儿的妇女”），不宜收监执行。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十四条第一款第（二）项的规定，决定将罪犯×××暂予监外执行。
（院印）
××××年××月××日
【说明】
一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百六十五条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国刑事诉讼法〉的解释》第五百一十五条的规定制订，供人民法院对判处有期徒刑或者拘役，符合暂予监外执行法定条件的罪犯，决定予以监外执行时使用。
二、本样式是按刑事诉讼法第二百六十五条第一款第（二）项的规定的情形设计的。对符合法定其他情形的，则应当在决定书正文的相关部分作相应改动：
（一）对于有严重疾病需要保外就医的，应当改写为：“经查，罪犯×××患有……（写明具体疾病种类名称）”。所引法律条文应当相应改为“《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百六十五条第一款第（一）项”；
（二）对于生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的，应改写为：“经查，罪犯×××丧失生活自理能力”。所引法律条文应当相应改为“《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百六十五条第一款第（三）项”。
三、本决定书应当送达负责监管的执行机关即罪犯住所地公安机关、同级人民检察院、罪犯本人。(https://www.daowen.com)
【法律依据】
1.《中华人民共和国刑事诉讼法》（2018年10月26日）
第二百六十五条 对被判处有期徒刑或者拘役的罪犯，有下列情形之一的，可以暂予监外执行：
（一）有严重疾病需要保外就医的；
（二）怀孕或者正在哺乳自己婴儿的妇女；
（三）生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的。
对被判处无期徒刑的罪犯，有前款第二项规定情形的，可以暂予监外执行。
对适用保外就医可能有社会危险性的罪犯，或者自伤自残的罪犯，不得保外就医。
对罪犯确有严重疾病，必须保外就医的，由省级人民政府指定的医院诊断并开具证明文件。
在交付执行前，暂予监外执行由交付执行的人民法院决定；在交付执行后，暂予监外执行由监狱或者看守所提出书面意见，报省级以上监狱管理机关或者设区的市一级以上公安机关批准。
2.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国刑事诉讼法〉的解释》（2021年1月26日）
第五百一十五条 被判处无期徒刑、有期徒刑或者拘役的罪犯，符合刑事诉讼法第二百六十五条第一款、第二款的规定，人民法院决定暂予监外执行的，应当制作暂予监外执行决定书，写明罪犯基本情况、判决确定的罪名和刑罚、决定暂予监外执行的原因、依据等。
人民法院在作出暂予监外执行决定前，应当征求人民检察院的意见。
人民检察院认为人民法院的暂予监外执行决定不当，在法定期限内提出书面意见的，人民法院应当立即对该决定重新核查，并在一个月以内作出决定。
对暂予监外执行的罪犯，适用本解释第五百一十九条的有关规定，依法实行社区矫正。
人民法院决定暂予监外执行的，由看守所或者执行取保候审、监视居住的公安机关自收到决定之日起十日以内将罪犯移送社区矫正机构。