执行通知书（单处剥夺政治权利用）
第一联
×××人民法院
执行通知书（存根）
（单处剥夺政治权利用）
（ ）……刑……号
公安局：
罪犯 因犯 罪，经依法判处剥夺政治权利 。现判决已发生法律效力。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十八条的规定，请你局执行。剥夺政治权利期满时，由执行机关及时通知本人，并向有关群众公开宣布恢复政治权利。
剥夺政治权利起刑日期： 年 月 日。
刑满日期： 年 月 日。
附执行根据： 人民法院（ ） 刑字第 号刑事判决书 份，
人民法院（ ） 刑 …… 号刑事裁定书 份。
（院印）
年 月 日
签发人：
经办人：
此联入卷
第二联
×××人民法院
执行通知书
（ ）……刑……号
公安局：
罪犯 因犯 罪，经依法判处剥夺政治权利 。现判决已发生法律效力。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十八条的规定，请你局执行。剥夺政治权利期满时，由执行机关及时通知本人，并向有关群众公开宣布恢复政治权利。
剥夺政治权利起刑日期： 年 月 日。
刑满日期： 年 月 日。
附执行根据： 人民法院（ ） 刑 字第 号刑事判决书份，
人民法院（ ） 刑 字第 号刑事裁定书份。
（院印）
年 月 日
此联交公安机关执行
第三联(https://www.daowen.com)
×××人民法院
执行通知书（回执）
（ ）……刑……号
人民法院：
你院 年 月 日（ ） 刑 字第 号执行通知书和所附执行根据刑事判决书 份，刑事裁定书 份，均已收到。
我局已采取措施，对罪犯 依法执行剥夺政治权利。
（公章）
年 月 日
此联由公安机关填写并加盖公章后退回法院入卷
第四联
×××人民法院
执行通知书
（ ）……刑……号
：
你犯 罪，经依法判处剥夺政治权利 。判决已发生法律效力，现交付执行。在执行期间，应当遵守法律、行政法规和国务院公安部门有关监督管理的规定，服从监督；不得行使刑法第五十四条规定的各项权利。
剥夺政治权利起刑日期： 年 月 日。
刑满日期： 年 月 日。
（院印）
年 月 日
此联交给罪犯本人收执
【说明】
本样式供人民法院对单独判处剥夺政治权利的罪犯，在判决生效后，交付公安机关执行和通知罪犯本人时使用。
【法律依据】
1.《中华人民共和国刑法》（2020年12月26日）
第五十四条 剥夺政治权利是剥夺下列权利：
（一）选举权和被选举权；
（二）言论、出版、集会、结社、游行、示威自由的权利；
（三）担任国家机关职务的权利；
（四）担任国有公司、企业、事业单位和人民团体领导职务的权利。
2.《中华人民共和国刑事诉讼法》（2018年10月26日）
第二百七十条 对被判处剥夺政治权利的罪犯，由公安机关执行。执行期满，应当由执行机关书面通知本人及其所在单位、居住地基层组织。