立案登记表（自诉案件用）

×××人民法院

立案登记表

（自诉案件用）

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【说明】

一、本样式供刑事自诉案件的立案审查用。

二、“当事人”栏，应当根据案件性质填写当事人的称谓和姓名。

三、“事实、理由及其请求”栏，自诉案件主要写自诉人指控被告人的犯罪事实及其诉讼请求。

四、移交日期，为决定立案后将案件移送有关审判庭审理的日期；立案日期，则为经审查决定受理或者立案登记的日期。