参考文献
第六部分 国外健康支持性环境建设实践对中国的启发
随着疾病谱的改变，慢性病已成为全球死亡的主要原因，占全球死亡原因的70%以上。［1］2018年全球疾病负担研究显示，生活方式和行为因素归因死亡数占慢性病死亡的60%。［2］2018年联合国大会针对慢性病防控提出“5×5”策略，包括不健康饮食、烟草使用、空气污染、有害使用酒精和缺乏身体活动。［3］
做出健康的选择不仅仅在于个人自律，有利的环境能够促进健康的选择。创造支持性环境是1986年《渥太华健康促进宪章》确定的健康促进的五个行动领域之一。支持性环境可为人们提供保护，使其免受可能威胁健康的因素的影响，促进人们对健康的参与，增加其健康能力。创建支持性和促进健康的环境包括制定政策和法规、采取经济措施、提供教育和赋权、加强健康与环境战略之间的联系等多种方法。［4］自1986年以来国内外对健康支持性环境的创建有了丰富的实践经验，2004年世界卫生大会通过了《饮食、身体活动和健康的全球战略》，2007年我国推动了全民健康生活方式行动（以下简称“全民行动”），其中建设健康支持性环境是重点工作之一。［5］但对于国外优秀的实践案例，目前还没有见到归纳展示。本文将根据全民行动对支持性环境的分类，对国外健康支持性环境的研究与实践进行初步的梳理，为今后全民行动更好地开展提供参考。
一、国外健康支持性环境的发展现状
（一）健康场所类：健康社区、健康学校、健康单位等健康支持性环境
健康社区运动是健康促进中的重要行动，20世纪80年代由加拿大汉考克和美国杜尔等人发起，1986年由WHO通过健康城市运动倡议实施，逐渐成为全球性运动。健康社区是健康城市的实现形式，更关注健康城市理念在社区层面的建设。其目的是以社区健康需求为导向，强调社区参与，多方协作，为居民健康赋能，共同改善社区的健康和舒适感。加拿大是全球最早开展健康社区行动的国家，至1988年健康社区行动已覆盖全国主要城市，包括农村的乡镇，并逐渐在省级层面建立了健康社区或城市网络，较为著名的有渥太华健康社区联盟等。［6］其特点为以健康促进理论为基础，强调不同机构部门的协同合作，比如学校社区整合方法，致力于增加社区成员应对健康问题的能力。澳大利亚也是较早开始健康社区建设的国家之一，1987年澳大利亚开展了健康城市计划，2009年澳大利亚健康社区倡议（Healthy Communities Initiative，HCI）提出以社区为基础，提供有效的体育活动，实施健康饮食计划，并制定了一系列支持健康生活方式的政策和公共卫生立法。美国的健康社区项目由美国疾病预防控制中心（Center for Disease Control and Prevention，CDC）主导，各政府部门与社区组织合作，2003年启动阶梯社区（Steps Communities），2009年更名为美国CDC健康社区项目。［7］其项目政策具有科学性、连续性、灵活性等特点，并注重对实践成果的连续监测和效果评价，如通过“国家健康访问调查”和“青少年风险行为调查”来监测居民体育活动水平。此外，美国CDC资助的其他系列项目中均包括了对社区健康环境的营建，如国家体育锻炼与营养计划（SPAN）等。日本、英国等国家的健康社区建设也各有特色，如表1所示。
健康促进学校（Health Promoting School，HPS）同样源于《渥太华健康促进宪章》。1991年，匈牙利、捷克、斯洛伐克和波兰等国各自建立起HPS网络，1992年欧洲共同体、欧洲委员会和WHO共同建立欧洲HPS网络，［8］1995年WHO发起全球学校卫生倡议。2018年WHO和教科文组织制定、推广了全球HPS标准，发起了“使每所学校都成为健康促进学校”新举措，鼓励通过政策支持、组织保障、环境营造、社区联合、健康技能培养和卫生服务等具体策略，帮助学校改进其物质和社会环境，促使学校制定控烟政策，使学校环境更加清洁，让食堂提供有益于健康的食品，促使学校制定用以创造支持性环境的社会政策。全球各国积极响应，根据自身的实际情况，制订各具特色的建设方案。例如：美国以“全学校方法”为特征，［9］开发了《促进健康饮食和体育锻炼的学校健康指南》；澳大利亚的HPS已成为一种理论体系，［10］如表1所示。总之，HPS已被公认为是促进积极发展和健康的战略工具。
健康工作场所是健康城市的重要组成部分。工作场所健康促进（Workplace Health Promotion，WHP）的策略包括企业管理策略、支持性环境、职工参与、健康教育、卫生服务等方面。环境和政策方法是工作场所雇员健康和生活方式的重要决定因素，包括鼓励提供营养、体育活动和无烟的环境。［11］WHP最早在欧洲兴起，尤其是北欧国家，其中芬兰对于职业心理健康开展了大量研究和实践。美国也是开展WHP的典范，2011年美国CDC发起“国家健康工作场所项目”，并且制定了相应的法律法规。调查显示，2017年美国近一半的工作场所提供一定程度的健康促进或健康计划，17%的50个及以上员工的工作场所提供全面的WHP计划。［12］澳大利亚、新加坡也在这方面有所行动。2001年新加坡通过了《健康促进委员会法案》，鼓励共享WHP项目实践经验。2008年日本制定了限制国民最大腰围的法律条文。
表1 国外健康社区、健康学校、健康单位实践项目概况
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（二）健康食物环境：健康食堂、健康餐厅和健康超市等提供食物的环境
在食品零售和食品服务环境中提供可负担的健康食品，可以让人们做出更健康的食品选择，因此创造和支持健康的食物环境是公共卫生工作的重要组成部分。促进健康食品环境的策略包括：鼓励超市或农贸市场在服务不足地区建立业务；餐厅和快餐菜单上标明营养信息和热量含量；在儿童保育设施、学校、医院和工作场所应用营养标准。
国外的健康食堂大多作为整个健康促进项目的子项目开展，与健康学校、健康社区融合，最常见的是学校健康食堂。日本为保证儿童营养出台了一系列法律，早在1954年就颁布了《学校供餐法》，2005年又出台了《食育基本法》，要求学校配备营养师，并在小学开设“家政课”，增加儿童对食物营养和安全的认知。与此相似，英国的饮食教育被纳入义务教育纲领，全国各中学必须开设烹饪课，并与毕业挂钩。德国对儿童和青少年饮食健康尤其重视，2009年开始实施了公共厨房、学校水果和有机早餐盒等系列计划培养孩子的健康饮食习惯。澳大利亚制定了《国家健康学校食堂指南》（National Healthy School Canteens Guidelines，NHSCG），鼓励全国的学校食堂采用统一的方法促进健康食品的使用。美国推行“从农场到学校”运动，将食物教育纳入学校课程。
健康餐厅主要通过在食品服务场所提供更健康营养的食物、在餐厅和快餐菜单上添加营养和热量信息这两项策略促进健康的食物环境。芬兰著名的北卡项目通过立法要求所有食品企业和餐厅必须使用低钠盐，以降低食品中的钠盐含量［17］。其他各国的健康餐厅项目也各具特色，如美国“Kids Live Well”计划和加拿大“Eat Smart！”计划［20］，如表2所示。
健康超市主要包括健康饮食与超市购物，其特点为将健康饮食观念融入购物过程中。国外实现健康超市主要有两种途径，一是通过经济政策支持，增加健康食品购买（发放消费券、增加折扣）、减少不健康食品的购买（增加相关税收、减少购买便利性），鼓励消费者进行健康饮食；二是通过店内营销、营养教育、品尝活动、健康教育宣传，举行食物与健康专家咨询会等形式提高消费者健康饮食素养。以英国为例，2018年英国加入法国、挪威等国家的行列，正式开始征收“糖税”。为解决儿童肥胖问题，英国政府推出了“结账食品政策”［21］。由于肥胖者在新型冠状病毒肺炎疫情中面临重症和死亡风险增大，大大加重了英国国家医疗服务系统的消耗，2020年7月27日，英国政府发布了“全民减肥计划”，全称是《解决肥胖问题：让成年人和儿童过上更健康的生活》。其他健康超市的实践如表2所示。
表2 国外健康食物环境实践案例介绍
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（三）健康运动环境：健康步道和主题公园
健康城市理念兴起后，英美等西方国家开始推动健身步道系统建设，但与国内健康步道的内涵有一定区别。健康主题公园也是富有中国特色的产物，国外很难查找到类似的专属词汇，更多的是综合性的体育公园或者场所。典型案例是德国的体育建设。自20世纪50年代末德国开始了“体育黄金计划”，在全国范围内大量建设体育基础设施，联邦政府的城市建设和发展部门还会发布官方研究报告，探讨“体育设施与城市发展”的问题。德国采用高度自治的社团体制来管理体育事业，并在国家体育政策的制定和实施及体育资源的配置上起主导作用。城市的公园和学校中还有许多对外完全免费开放的体育设施，最常见的是儿童游戏场所，其中著名的案例是德国海德堡。［26］
二、对国内健康支持性环境工作的启示
（一）制定政策和法律
立法和政策制定是建设健康支持性环境最有力的保障，欧美、澳大利亚、日本、新加坡等国家都有较为全面的公共卫生立法，包括烟草、酒精控制、食品营养、体育锻炼等。而我国健康促进的政策和法律支持相对不足，比如在禁烟方面，至今没有全国性的“公共场所全面禁烟”法规，虽然上海、北京等部分大城市相继出台了各自的无烟法，但整体与WHO《烟草控制框架公约》仍有很大差距。2019年全国人民代表大会通过了《基本医疗卫生与健康促进法》，这是我国卫生健康领域第一部基础性、综合性的法律，该法要求将健康教育纳入国民教育体系，并发展全民健身事业。
（二）完善健康促进网络
健康促进需要健全的工作体系和多部门协作，例如，为避免众多健康促进服务提供者之间出现领导和政策混乱，澳大利亚由国家健康促进局，成立了国家公共卫生合作中心。我国全民行动主要由原卫生部疾病预防控制局、全国爱国卫生运动委员会办公室和中国疾病预防控制中心共同发起，行动第一阶段工作主要由各级疾控中心开展，缺乏多部门协同合作机制，第二阶段增加了国家体育总局、全国总工会、共青团中央、全国妇联作为联合实施单位，工作体系日益完善。
（三）采用经济政策
在建设健康食品提供、体育锻炼的支持性环境方面，经济政策的效果非常明显，增加健康食品折扣和补贴，增加不健康食品税收、减少购买便利性等。我国较少见到类似的经济手段，基本由市场调节。因此可以看到有机食品价格昂贵，是普通食品的几倍；不健康食品如巧克力、糖果等在结账时方便获取；市面上健身机构的价格和管理混乱；等等，间接阻碍了大众健康行为习惯的养成。
（四）社会广泛参与
国外的健康促进项目中学会组织、科研机构、慈善组织、基金会、非营利性组织、非政府组织、私营部门、企业等社会力量深入参与，包括发起、资助或实施健康促进项目。同时非常强调社区合作，有些国家社区委员会通过民主选取，因此社区参与度很高。而我国的社会参与度明显不足，不仅表现在社会组织机构的参与和经费支持较少，也表现在社区居民的自主性程度较低。
（五）科学设计项目(https://www.daowen.com)
国外的大多数项目以健康促进理论为基础，实施框架包括需求评估、过程评估和效果评估。由于国情限制，我国的全民行动在项目实施前缺乏各省市社区诊断，同时缺乏长期、系统的监测体系，项目实施效果难以评估。
（六）提供标准和资源
美国和澳大利亚为相关项目提供了系统、详细的国家指南、资源和培训，一般在官方网站即可查阅下载，同时还展示一些成功案例。我国的全民行动健康支持性环境建设方案缺乏相应的策略资源和工具包，以供地方卫生部门、公共卫生专业人员及社区组织参考。
（七）媒体宣传
尤其是灵活运用新媒体，提高大众对健康生活方式的可及性和可接受性。一方面，公共卫生专业人员在对复杂研究成果的可视化上尚有欠缺，形式相对单一；另一方面，国内部分媒体为了追求关注度和曝光量，常常倾向于报道负面新闻，对健康生活方式这类没有话题性的新闻报道和内容产出较少。
（八）总结经验，提升理论
国外的优秀项目在进行效果评估后，善于经验总结，甚至上升到理论阶段，发表论文，促进项目推广，提高项目参考价值。我国由行政推动的项目在这方面明显不足。
总之，国外健康支持性环境建设历经30多年，成果丰硕，在政策支持、网络建设、经费保障、科学性和持续性方面都有深入研究，梳理国外的发展状况，可以为我国的健康支持性环境建设工作提供参考。
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