如何确立胸腺肿瘤病理诊断

张杰

胸腺肿瘤主要发生在纵隔，特别是前、上纵隔为各类胸腺上皮性肿瘤的主要发生区域，但发生在前、上纵隔的肿瘤不仅仅是胸腺上皮性肿瘤，还有不少其他类型的肿瘤，如甲状腺病变及肿瘤、甲状旁腺肿瘤、生殖细胞肿瘤、副神经节瘤、血管瘤、脂肪瘤及恶性淋巴瘤等。由于胸腺肿瘤有一些独特的组织结构特征（详见第一章），因此寻找胸腺肿瘤组织结构特征对胸腺肿瘤的病理诊断和鉴别诊断很有帮助。如在淋巴样组织中见上皮细胞呈均匀网络状分布（CK及CK19染色会很有帮助）、存有血管周腔隙和髓样分化特征等均是十分有意义的鉴别诊断思路和线索。上述发生在纵隔，特别是前、上纵隔的各类型肿瘤中，最易与胸腺上皮性肿瘤发生混淆的是恶性淋巴瘤，特别是T 淋巴母细胞淋巴瘤与B1型胸腺瘤鉴别应引起病理医师的注意，临床工作中在小活检标本中两者的鉴别常发生困难并易引起差错。因在手术切除标本中，B1型胸腺瘤中尽管血管周腔隙并不常见，但可见到髓样分化特征即髓质岛（在HE切片上表现为灶状淡染区域）和胸腺小体等胸腺肿瘤特有的器官样特征，而且免疫组化CK、CK19染色显示肿瘤性上皮细胞呈均匀网络状分布，因此不难与T 淋巴母细胞瘤鉴别。但在穿刺活检标本中，由于组织少，难以找到胸腺肿瘤组织结构特征，而且在一些T 淋巴母细胞淋巴瘤活检切片中还可以见到残存的胸腺上皮细胞，对诊断和鉴别诊断造成不小的困惑。遇到上述状况鉴别诊断主要有两点，其一是T淋巴母细胞淋巴瘤内残存的胸腺上皮细胞，一般是非均匀分布，往往是被肿瘤性淋巴细胞挤压成局灶状（图7-1-1～图7-1-3）。其二是T淋巴母细胞淋巴瘤的瘤细胞弥漫性浸润性生长，肿瘤细胞小至中等大，胞质稀少，高倍镜下仔细观察肿瘤细胞核深染，可找到核分裂象，而B1型胸腺瘤不论是肿瘤性上皮细胞还是未成熟的T淋巴细胞，均很难找到核分裂象（图7-1-4、图7-1-5）。

图7-1-1·纵隔T 淋巴母细胞淋巴瘤活检穿刺标本，瘤细胞弥漫性浸润性生长

图7-1-2·纵隔T 淋巴母细胞淋巴瘤。瘤细胞TDT阳性表达

图7-1-3·CK染色显示纵隔T 淋巴母细胞淋巴瘤内残存的胸腺上皮细胞，一般为非均匀分布

图7-1-4·纵隔T 淋巴母细胞淋巴瘤。肿瘤细胞小至中等大，核深染，肿瘤组织中不见胸腺上皮细胞

图7-1-5·高倍镜下纵隔T 淋巴母细胞淋巴瘤。肿瘤细胞核深染，可见核分裂象