流行性感冒
【概 述】
流行性感冒简称流感，是一种由流行感冒引起的急性呼吸道传染病，具有高度传染性，传播速度快，可在人群中引起流行，主要通过飞沫传播。临床主要表现为急起高热、明显的头痛、乏力、全身肌肉酸痛等中毒症状，而呼吸道症状轻微。
【病原学】
1．流感病毒属正黏液科病毒，是一种有包膜的RNA病毒。其核心是由8个核糖蛋白和单链RNA形成的核糖核蛋白，病毒外包膜含有糖蛋白突起，糖蛋白突起由血凝素和神经氨酸酶两种微粒组成。
2．病毒结构从内到外可分为三部分：RNA和核蛋白、膜蛋白（基质蛋白、M1蛋白）、类脂质包膜（有血凝素和神经氨酸酶、M2蛋白）。
3．核蛋白具有型特异性，通常根据其抗原性不同分型（甲、乙、丙）。
4．血凝素和神经氨酸酶两种表面抗原易发生变异，是流感划分亚型的主要依据。
5．流感病毒依核蛋白不同分为：
（1）甲型流感病毒：可以感染许多动物，包括禽鸟、猪、马、海豹和鲸等——自然宿主。
（2）乙型流感病毒：能否感染人以外的其他动物未取得一致的看法，有报告称可以感染海豹。
（3）丙型流感病毒：已被证实可以感染猪。
6．根据血凝素（H）和神经氨酸酶（N）抗原性的差异，同型病毒又分为若干亚型，表示为HnNn。甲型与乙型流感病毒的血凝素和神经氨酸酶常发生变异，与流感流行有关，丙型流感病毒一般不发生变异。
（1）血凝素：使病毒黏附于感染上皮细胞表面的蛋白或以唾液酸为终端的糖脂，使病毒吸附到细胞表面。
依据血凝素抗原特性分为15个H亚型（H1～H15）。
（2）神经氨酸酶：使病毒和细胞表面的糖分子裂解释放唾液酸末端，使病毒复制完成后脱离细胞表面。
依据神经氨酸酶抗原特性分为9个N亚型（N1～N9）。
7．相关概念
抗原漂移：在亚型内部经常发生小变异（量变）。
抗原转变：大的抗原变异出现的亚型（质变）。
【流行病学】
（一）传染源
主要是病人和隐性感染者。甲型流感可能还有动物传染源。自潜伏期即有传染性，发病3日内传染性最强。
（二）传播途径
主要经空气飞沫传播，也可经接触毛巾、食具、玩具等日常物品传播。
（三）人群易感性
普遍易感。5～20岁年龄段发病率较高。病后有一定免疫力。三型流感病毒及不同亚型流感病毒之间均无交叉免疫，同一亚型的变种间有一定的交叉免疫力，但免疫力维持时间不长，由于流感病毒不断变异，故人一生中可多次患流感。
（四）流行特征
甲型流感除散发外，尚易发生暴发、流行、大流行，甚至世界性大流行。小流行每2～3年一次，大流行每10～15年一次。流行常突然发生，迅速蔓延，流行期短。乙型流感呈暴发或小流行。丙型流感多为散发。一年四季均可流行，以冬、春季较多。患者以小儿与青年多见。
【发病机制与病理解剖】
流感病毒通常依靠HA与呼吸道表面纤毛柱状上皮细胞的特殊受体结合而进入细胞，在细胞内进行变制。在NA的协助下新的病毒颗粒被不断释放并播散继续感染其他细胞，被感染的宿主细胞则发生变性、坏死、溶解或脱落，产生的炎症反应，从而出现发热、头痛、肌痛等全身症状。
【临床表现】
潜伏期通常为1～3天（数小时～4天）。
（一）典型流感
又称单纯流感。全身中毒症状重，呼吸道症状相对轻微。临床主要表现为急起畏寒发热，体温可达39～40℃，头痛、眼痛、全身肌肉酸痛、显著乏力、食欲减退、胸骨后灼烧感等。体格检查可见结膜充血、咽喉红肿、肺部听诊可及干啰音。病程4～7天，但咳嗽和乏力可持续数周。
（二）轻型流感
轻型病人呈中轻度发热，体温在39℃以下，全身与呼吸道症状都较轻，病程短，2～3天内自愈。
（三）肺炎型流感
又称原发性流感病毒肺炎。轻型起病如典型流感，1～2天后咳嗽加剧，有淡灰色黏痰，无明显呼吸困难，肺有干、湿啰音。重型起病同典型流感，1～2日后病情急剧加重，高热不退、全身衰竭、剧烈咳嗽、血性痰液，呼吸急促、发绀。双肺满布湿啰音。
（四）其他类型
1．胃肠型：伴呕吐、腹泻等消化道症状。
2．脑膜炎型：表现为意识障碍、脑膜刺激征等神经系统症状。
3．心肌炎型：病变累及心肌。
4．心包炎型：病变累及心包。
5．肌炎型：以横纹肌溶解为主要表现，仅见于儿童。
【并发症】
（一）呼吸系统并发症
主要为继发性细菌感染。继发感染的致病菌主要有流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，老年患者中金黄色葡萄球菌感染也较常见。
（二）肺外并发症
瑞氏综合征是由脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组综合征。一般只发生于儿童。体格检查常发现肝大，无黄疸，脑脊液检查正常，其发病原因被认为与服用阿司匹林有关。
【实验室检查】
（一）血 象
白细胞总数大多减少，中性粒细胞显著减少，淋巴细胞相对增加，大单核细胞也可增加，在发病最初数日即出现，往往持续10～15天。合并细菌性感染时，白细胞和中性粒细胞增多。
（二）病毒分离
将起病3天内患者的含漱液或上呼吸道分泌物接种于鸡胚或组织培养进行病毒分离。
（三）血清学检查
分别对急性期及两周后血清进行补体结合试验或血凝抑制试验，前后抗体滴度上升≥4倍，则为阳性。
（四）免疫荧光法检测抗原(https://www.daowen.com)
起病3天内鼻黏膜压片染色找包涵体，荧光抗体检测抗原可呈阳性。
【诊 断】
1．流行病学资料：冬春季节在同一地区，1～2日内即有大量上呼吸道感染病人发生，或某地区有流行，均应作为依据。
2．临床表现：起病急骤，有发热、头痛、全身酸痛、乏力等全身中毒症状，而呼吸道表现较轻。结合体格检查及X线照片进行诊断。
3．实验室检查：
（1）白细胞计数正常或减少，分类正常或相对淋巴细胞增多。如有显著白细胞增多，常说明继发细菌性感染。
（2）鼻黏膜印片检查，可在上皮细胞内查见包涵体，做荧光抗体染色阳性率达90%以上。
（3）血清学检查，取病后3日内和2～4周后双份血清做补体结合试验或血凝抑制试验，效价递升4倍或以上者，可以确诊。
（4）另外，可将起病3日内咽部含漱液或棉拭子，接种于鸡胚进行病毒分离。
【鉴别诊断】
1．其他病毒性呼吸道感染可由鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、冠状病毒等引起。可根据临床特点与流行病学资料进行初步鉴别。
2．肺炎支原体肺炎起病较缓。咯少量黏痰或血丝痰，病情和缓，预后良好。冷凝集试验及MG型链球菌凝集试验效价升高。
3．其他钩端螺旋体病、急性细菌性扁桃体炎、链球菌性咽炎及某些疾病的初期。如肺炎球菌性肺炎、流脑、疟疾、伤寒与麻疹等。
【治 疗】
（一）一般治疗
按呼吸道隔离病人1周或至主要症状消失。卧床休息，多饮水，给予流食或半流质饮食，进食后以温盐水或温开水漱口，保持鼻咽口腔清洁卫生。
（二）对症治疗
有高热烦躁者可予解热镇静剂，酌情选用APC、安乃近、鲁米那等。高热显著、呕吐剧烈者应予适当补液。
（三）磺胺与抗生素治疗
磺胺和抗生素的应用应积极防治继发性细菌感染。下列情况时可考虑应用磺胺与抗生素：①继发细菌感染；②有风湿病史者；③抗抵力差的幼儿、老人，尤其是慢性心、肺疾病患者。
（四）抗病毒治疗
1．神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（Oseltamivir）。
（1）神经氨酸酶抑制剂，可抑制病毒的复制和致病性。
（2）治疗疗程须在症状发现的48小时内，每次75mg，每日2次，连服5天。
（3）儿童使用奥司他韦需根据体重计算。
（4）可有精神症状等副作用。
2．离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺（amantadine）、金刚乙胺（rimantadine）。
（1）甲型流感病毒株有一个称为M2的包膜蛋白，具有pH值依赖性通道作用，使质子可以进入病毒颗粒，促使病毒RNA从M1蛋白中分离出来，这样RNA才能释放到细胞质和进入细胞核。
（2）金刚烷胺和金刚乙胺通过阻断甲型流感病毒的离子通道活动抑制流感病毒株的复制。
（3）早期应用可阻止病情发展、减轻病情、改善预后。
（4）金刚烷胺和金刚乙胺用法和剂量：
表2-1 金刚烷胺和金刚乙胺用法和剂量
（5）金刚烷胺和金刚乙胺的毒性：
①中枢神经系统：焦虑、注意力不集中、头晕、失眠；谵妄、抽搐、共济失调。
②胃肠道：恶心、呕吐、食欲不振、腹痛。
③肾功能受损者酌减剂量。
④有癫痫病史者忌用。
（6）金刚烷胺和金刚乙胺的耐药性：
①由编码病毒表面M2蛋白基因的点突变所致。
②发生率10%～30%。
③耐药性可以传播。
（五）中药治疗
1．风热感冒
2．风寒感冒
【预 防】
（一）控制传染源
病后一周或退热后2日解除隔离。
（二）切断传播途径
在流行期间应减少大型集体活动。公共场所、居室应注意通风换气，进行空气消毒。可用食醋或过氧乙酸熏蒸。病人用过的食具、衣物、手帕、玩具等应煮沸消毒或阳光暴晒2小时。
（三）保护易感人群
1．全病毒灭活疫苗：免疫原性较好但副作用大，不可用于13岁以下儿童。
2．亚单位疫苗：副作用较小但免疫原性一般。
3．裂解疫苗免疫：原性和副作用均比较理想，是目前使用较为普遍的流感疫苗。
4．重点接种人群为：65岁以上老人，严重心肺疾病患者、慢性肾病、糖尿病、免疫缺陷病患者或接受激素及免疫抑制剂治疗者以及医疗卫生机构工作者。
5．不宜接种疫苗的人员：对鸡蛋或疫苗中其他成分过敏者；吉兰－巴雷综合征患者；孕期3个月内的孕妇；急性感染性疾病患者；严重过敏体质者。