细菌感染性腹泻
细菌感染性腹泻在广义上是指由各种细菌引起，以腹泻为主要表现的一组常见肠道传染病，本文是指除霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒以外的细菌感染性腹泻，属于《中华人民共和国传染病防治法》中规定的丙类传染病。呈全球性，一般为散发，可暴发流行。临床表现以胃肠道症状为主，轻重不一，多为自限性，但少数可发生严重并发症，甚至死亡。
【病原学】
（一）大肠埃希菌（Escherichia coli）
属于埃希菌属，肠杆菌科，短杆状革兰阴性菌，无芽孢，大多有鞭毛，运动活跃。耐低温。对酸有较强抵抗力，对高温（75℃以上1分钟死亡）和化学消毒剂敏感。与人类腹泻有关的类型：肠致病性大肠埃希菌、肠毒素性大肠埃希菌、肠侵袭性大肠埃希菌、产志贺氏毒素大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌及弥漫黏附性大肠埃希菌。产志贺毒素大肠埃希菌：包括O157∶H7和非157株。近年许多国家暴发流行的出血性结肠炎主要为O157∶H7所致。
（二）耶尔森菌（Yersinia）
革兰阴性菌，无芽孢，兼性厌氧，30～42℃均可生存。可产生热稳定性肠毒素，121℃，30分钟不被破坏，对酸、碱稳定。广泛存在于自然环境中，煮沸、干燥及常规消毒剂可杀灭。常见的腹泻病原体菌：小肠结肠炎耶尔森菌。
（三）变型杆菌（Proteus）
肠杆菌科，革兰阴性菌，多形性，无芽孢和荚膜，有周鞭毛，运动活跃、最适温度37℃。产生肠毒素。对外界适应力强，营养要求低，生长繁殖较迅速。在鱼、蟹及肉类中变形杆菌污染率较高。
（四）艰难梭菌（Clostridium difficile）
革兰阳性杆菌，专性厌氧，有芽孢。产生肠毒素，包括A和B两种，对酶作用有抵抗力（酶作用24小时后仍保留全部活性），B毒素较A毒素细胞毒性强。是人、畜肠道中的正常菌群，在婴儿时带菌率尤高。
（五）类志贺邻单胞菌（Plesiomonas shigelloides）
革兰阴性菌，单独或成双存在，可呈短链或长丝状，兼性厌氧，有动力，无芽孢和荚膜。与志贺菌有一些共同的生化反应和抗原结构。毒力比志贺菌低得多。不耐高盐。
（六）气单胞菌（Aeromonas）
革兰阴性杆菌，单鞭毛，无荚膜和芽孢。广泛存在于自然界。能产生溶血素、肠毒素和细胞毒素以及杀白细胞素、上皮细胞黏附因子、细胞原缩因子等毒力因子。可产生多种胞外酶。
【流行病学】
1．传染源：患者、携带者。一些动物可成为贮存宿主，在传播中有重要意义。
2．传播途径：粪—口途径。密切接触也可传播，可引起医院内腹泻（nosocomial diarrhea）。
3．易感人群：普遍易感，没有交叉免疫。儿童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者为高危人群，一般可获得免疫力，但持续时间较短。
4．流行特征：广泛流行于世界各地。全年均可发病，好发于夏、秋季，但耶尔森菌肠炎好发于冬季。可侵犯各年龄，最易感染抵抗力弱的儿童、年老体衰者。可散发、暴发或流行，一般为散发，也可发生暴发流行，危害非常大。
【发病机制】
1．分泌性腹泻（产毒性大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、气单胞菌、不凝集弧菌、艰难梭菌）：病原菌进入体内，不入侵肠上皮细胞，在小肠腔内繁殖，黏附于肠黏膜上，释放毒素，刺激肠黏膜分泌H2O和Na+，当分泌量超过肠上皮细胞的吸收能力时，出现腹泻。
2．侵袭性腹泻（渗出性腹泻）（沙门菌属、空肠弯曲菌、耶尔森菌、侵袭性大肠埃希菌、肠出血性大肠埃希菌）：病原菌进入体内，利用菌毛入侵肠上皮细胞，在肠上皮细胞内繁殖，分泌外毒素，导致细胞功能障碍和黏膜坏死、溃疡，肠腔内渗透压增高，水、电解吸收障碍。同时产生前列腺素，进而刺激分泌，增加肠蠕动，出现腹泻。
【病 理】
1．分泌性腹泻：空肠和十二指肠，黏膜病变轻微，绒毛顶端黏膜下水肿，隐窝细胞有伪足样突起。艰难梭菌相关性腹泻易形成假膜，是确诊依据之一。
2．侵袭性腹泻：小肠末端和结肠黏膜，肠上皮细胞肿胀、线粒体消失、内积脂质的膜样囊泡增多和核固缩，上皮细胞内可见病原菌，严重时可引起全身感染或菌血症。EHECO157∶H7除作用于肠上皮细胞外，还作用于血管内皮细胞、肾脏、脾和神经组织细胞等，引起多脏器、组织受累。
【临床表现】
潜伏期数小时至数天、数周，多急性起病。临床表现轻重不一，以胃肠道症状最突出，出现纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，可伴里急后重，腹泻次数可多至十几、二十多次，粪便呈水样便、黏膜便、脓血便，分泌性腹泻一般不出现腹痛，侵袭性腹泻多出现腹痛。常伴有畏寒、发热、乏力、头晕等表现，严重者可休克。病程数天至1～2周，常为自限性。病程超过14天的腹泻，称为迁延性腹泻。
1．产志贺毒素大肠埃希菌感染：有不洁饮食史。急性起病，轻者水样泻，典型者突起剧烈腹痛、水样便，数天后出现血性便，极易被误诊为痢疾。严重者伴有剧烈腹痛、高热、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜、脑神经障碍等，危及生命，死亡率达5%～10%。
2．耶尔森菌感染“冰箱病”：婴幼儿及儿童胃肠炎症状突出，成人以肠炎为主。起病急，以发热、腹泻、腹痛为主要表现，热程多为2～3天，腹泻一般1～2天，重者1～2周。多为水样，带黏液，可有脓血便，腹痛常见，可局限在右下腹，可伴肌紧张和反跳痛，易误诊为阑尾炎。虽然小肠结肠炎耶尔森菌感染属于自限性疾病，但值得关注的是由它感染会引发多种肠外疾病，如结节性红斑、关节炎、耶尔森肝炎。
3．变形杆菌感染：条件致病菌，院内感染的常见机会致病菌。主要表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛部位在上腹部和脐周，腹泻轻者每日数次，重者20～30次。可引起多种感染（尿路感染、胃肠炎、心内膜炎、脓毒症）。
4．医院内腹泻：多由艰难梭菌引起，成为艰难梭菌相关性腹泻（CDAD），即假膜性肠炎，是医院感染性腹泻的主要病因。大多数表现轻到中度水样腹泻、发热、腹胀、下腹或全腹散在痉挛性疼痛。严重者也见黏液便，可并发脱水、低蛋白血症、电解质紊乱、肠麻痹和肠穿孔，死亡率为2%～5%（老年或衰弱者可达10%～20%，甚至高达80%）。死亡相关的唯一原因是延误诊断。
5．旅游者腹泻：细菌占61%，肠毒素性大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌属、耶尔森菌、气单胞菌及非霍乱性弧菌等。起病较急，40%腹泻症状轻微，重者出现明显腹泻症状，伴有腹部绞痛、恶心以及发热等症状。
6．AIDS相关性腹泻：AIDS病程中30%～80%有腹泻表现，其中细菌性腹泻为主要病原体：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、鸟分枝杆菌、艰难梭菌、侵袭性大肠埃希菌等。腹泻常是AIDS的首发症状和死亡原因，常伴有发热、周身不适、恶心、呕吐、厌食和体重下降等症状。
急性腹泻的病程一般不超过两周，慢性腹泻通常持续数周或数月。
【并发症】
1．内环境紊乱：脱水、酸中毒、电解质失衡。
2．菌血症：常见于沙门菌、胎儿弯曲菌引起。
3．溶血性尿毒综合征：常发生于腹泻开始后的1～2周，主要表现为发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、肾功能异常，部分患者还有头痛、嗜睡、烦躁、幻觉等表现，大约数小时或12小时后出现痉挛、昏睡等症状。
4．吉兰-巴雷综合征（GBS）：常见于弯曲菌腹泻引起。表现为急性或亚急性的四肢对称性迟缓性瘫痪。
5．反应性关节炎和虹膜炎：常见于弯曲菌、沙门菌、福氏志贺菌及耶尔森菌。
6．感染后肠易激综合征：腹泻开始后5～15天。(https://www.daowen.com)
7．其他：肠穿孔、中毒性巨结肠、脑水肿、败血症、感染性休克、心包炎、反应性关节炎、血栓性血小板减少性紫癜。
【实验室检查】
1．外周血常规检查：白细胞升高或正常，中性粒细胞增多或伴核左移。
2．粪便常规：肉眼观察粪便的外形、量、稠度及有无食物残渣、黏液、脓血等。不同细菌感染后粪便可呈稀水样便、洗肉水样便、脓血便、血便、黏液便等性状。
3．粪便培养：确诊依据。提高阳性率需注意。
4．免疫学检查、核酸检测。
【诊断及鉴别诊断】
（一）诊 断
1．流行病学资料：包括发病季节、地区、年龄、有无不洁饮食史，集体发病史、动物接触史、疫水接触史及抗生素使用等。
2．临床表现：症状、体征、病程以及腹泻次数、性状等考虑可能的病原菌。
3．实验室检查：确诊依赖于粪便病原菌的分离培养及特异性检查。
（二）鉴别诊断
1．其他感染性腹泻鉴别：如病毒、真菌、寄生虫引起的腹泻。
2．其他非感染性腹泻鉴别：如溃疡性结肠炎、克罗恩病、肿瘤性腹泻及功能性腹泻。
【治 疗】
（一）一般及对症治疗
1．一般不禁食，可进流食或半流食，暂时停饮乳制品（引起高渗性腹泻）。
2．腹泻频繁，伴有呕吐和高热等严重感染中毒症状者，应卧床休息、禁食，多饮水。
3．腹泻伴有呕吐或腹痛剧烈者，可予阿托品类药物，但慎用或禁用阿片制剂（强烈抑制肠蠕动使肠毒素易被吸收而加重中毒或诱发中毒性巨结肠）。
4．小檗碱（黄连素）具有良好的收敛和轻微抑菌作用，对于细菌性腹泻有一定作用。
（二）补充水和电解质
1．口服补液盐（oral rehydration salts，ORS）治疗：适用于急性腹泻轻、中度脱水及重度脱水的辅助治疗。WHO推荐的ORS配方：Na+75mmol/L、Cl-65mmol/L、K+20mmol/L、枸橼酸根10mmol/L、葡萄糖75mmol/L。
2．静脉补液疗法：适用于重症腹泻伴脱水、电解质紊乱、酸中毒或休克者。补液推荐用乳酸林格氏液，最初应快速静脉补液，遵循补液的基本原则；继发酸中毒者静脉给予5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠；当患者脱水纠正、呕吐好转后即改为口服补液。
3．补锌：可以降低腹泻的病程和严重程度，以及脱水的危险。
（三）抗菌治疗
1．耶尔森菌轻症多为自限性，不必应用抗菌药。
2．侵袭性、致病性或产肠毒素性大肠埃希菌可选用喹诺酮类或磺胺类。
3．肠出血性大肠埃希菌O157患者和疑似患者禁止使用抗生素（抗生素会促进VT毒素的释放），疫区内的其他一般腹泻患者应慎用抗生素。
4．CDAD轻症停用抗生素即可使正常菌群恢复，症状缓解；若停用抗菌药后腹泻持续48小时或72小时以上者，应使用抗菌药（甲硝唑、万古霉素）。
5．AIDS相关性腹泻应及时早期足量应用抗菌药物（头孢菌素、氟喹诺酮类）。
（四）微生态疗法
1．目的：恢复肠道正常菌群，重建肠道生物屏障，拮抗病原菌定植侵袭，有利于腹泻的控制。
2．益生菌和益生元。
3．口服活菌制剂应该与抗生素隔2小时左右，以免被杀灭，影响疗效。
【预 防】
1．管理传染源：设置肠道门诊（早发现、早诊断、早隔离、早治疗）。
2．切断传播途径 个人卫生，饮食及饮水卫生管理，媒介昆虫、处理好污物、污水。
保护易感人群 疫苗在研究中。
3．其他预防措施：
（1）医源性的细菌性腹泻的预防：应当隔离患者，严格执行消毒隔离措施，严格执行手卫生，防止交叉感染。
（2）艰难梭菌最主要的来源为医院环境，因此预防的重点：正确使用抗菌药，尤其是林可霉素、克林霉素、第三代头孢菌素及其他广谱抗菌药等易引起CDAD的药物。