肾综合征出血热
肾综合征出血热旧称流行性出血热，属病毒性出血热的一种。流行性出血热是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，主要由鼠类传播。临床上有发热、充血及出血、休克、急性肾衰竭等主要表现（三大主症、五期经过）。
【病原学】
汉坦病毒属于布尼亚病毒科，为负性单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形。不耐热，高于37℃易灭活。对紫外线、乙醇、碘酒等消毒剂敏感。
【流行病学】
（一）传染源
1．黑线姬鼠为本病的主要储存宿主和传染源。其他，大林姬鼠、褐家鼠也是重要的储存宿主和传染源。
2．褐家鼠城市型出血热的传染源。
3．小白鼠实验室工作人员感染。
▲虽然从人外周血可以分离到病毒，但人作为传染源的可能性不大。
（二）传播途径
1．呼吸道传播：通过扬起的带病毒尘埃（由带毒鼠排泄物污染），经呼吸道而感染。如动物房感染。
2．消化道传播：吃了被带毒鼠排泄物污染的食物或水而感染。
3．接触传播：直接接触带毒鼠的新鲜排泄物，病毒通过损伤的皮肤或黏膜而侵入人体。
4．垂直传播：孕妇感染本病后病毒可以经胎盘感染胎儿。
5．虫媒传播：有待进一步证实。
（三）易感性
人普遍易感。本病二次发病者极少，故认为病后有较稳定的免疫性。
（四）流行特征
1．地区性：主要分布在亚洲。在居民点或村镇中多在边缘地带发病。
2．季节性和周期性：其季节性表现与鼠类繁殖，活动及人的生产活动有关。全年散发，一般每年从10月开始，11～次年1月达高峰，3月即减少。鼠觅食，修水利。个别地区在5～7月可出现又一次小高峰，鼠觅食，交配。家鼠型：3～5月为高峰。
3．流行类型：根据流行情况，可将其分为3种流行类型。
（1）姬鼠型：为最常见的类型，发病数量多。
（2）家鼠型：发生于汉城、大孤和我国流行区的一些城市。褐家鼠是主要传染源。
（3）混合型：疫区具有姬鼠型和家鼠型的特征。
4．人群分布：一般以青壮年发病率较高。农民、军人、垦区工人。
【发病机制与病理解剖】
（一）发病机制
1．病毒直接作用
在肾综合征出血热患者几乎所有脏器组织中均能查出汉坦病毒抗原，尤其是肾综合征出血热，基本病变部位位于血管内皮细胞中，而且有抗原分布的细胞往往发生病变。
2．免疫作用ⅠⅡⅢⅣ
（1）免疫复合物引起的损伤：本病患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。近年来发现用免疫组化方法证明患者皮肤血小管、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管均有特异性免疫复合物沉积，同时有补体裂解片段。
（2）其他免疫反应
①变态反应。
②细胞免疫反应。
③各种细胞因子和介质的作用。
3．细胞因子和介质作用
汉坦病毒能诱发机体的巨噬细胞和淋巴细胞等释放各种细胞因子和介质，引起临床症状和组织损害。
（二）病理生理
1．休克：中毒性、失血浆性、低血容量性休克
（1）与本病病程3～7天常出现的低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生的休克称为继发性休克。
（2）原发性休克发生的原因主要是由于血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降。此外，由于血浆外渗使血液浓缩，血液黏稠度升高，促进DIC的发生，导致血液循环淤滞，血流受阻，因而使有效血容量进一步降低。
（3）继发性休克的原因主要是大出血，激发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效血容量不足。
2．出血：血管壁损伤、血小板减少和功能障碍、DIC等。
3．肾损：肾血流不足、肾小球和肾小管基底膜损伤、肾素血管紧张素的激活等。
【临床表现】
（1）潜伏期：一般为1～2周，可短至4天或长至46天。
（2）本病临床经过可分为5期，即发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。
（3）非典型或轻型患者可以出现越期现象。重症患者则可出现发热期、休克期和少尿期的互相重叠。
口诀1：高热面红酒醉貌，头痛腰痛像感冒，皮肤黏膜出血点，恶心呕吐、蛋白尿。
口诀2：不怕1、2、3，就怕4、5、6，难过7、8、9。
（一）发热期
1．发热：常以恶寒、高热起病，体温可达39～40℃，热型以弛张及稽留为多。热度下降后全身中毒症状并未减轻，或反而加重，这是本病不同于其他热性病的临床特点。
2．全身中毒症状：（三痛+胃肠中毒症状+神经精神症状）
（1）头痛、腰痛、眼眶痛，俗称“三痛”。
（2）头痛可能与脑血管扩张充血有关；腰痛可能与肾周围充血、水肿有关；眼眶痛发生率较低，可能与眼球周围组织水肿有关。
（3）胃肠道症状较为突出，常有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。
（4）神经系统症状：重者可有嗜睡、烦躁及谵语等。
3．毛细血管损害征
（1）充血：表现为颜面、结膜、颈部及上胸部明显充血。似“酒醉貌”。
（2）出血：黏膜出血点，如软腭、眼球结膜等。皮肤出血点，在腋下、胸部、背部、上肢，如呈搔抓样、条痕样，则更具有特征。少数病人可有鼻衄、咯血、黑便等。如皮肤出现迅速加重的大面积瘀斑或腔道出血，表示病情较重，可能有DIC。
（3）渗出水肿：眼球结膜和眼睑水肿，严重者称“水泡眼”。
（二）低血压休克期
多在第4～6病日，此期持续数小时至6日，一般为1～3日。
1．在发热末期或退热同时，病人出现血压降低，部分病人可发生休克。
2．血压开始下降时，病人四肢仍温暖，但进行性加剧时则出现手足冷、脉细弱、出汗多、烦躁、口唇苍白及青紫，气急及尿量少等休克症状。
（三）少尿期
少尿期可随低血压休克期接踵而来，亦可与低血压休克期重叠发生，亦有无低血压休克，由发热期直接进入少尿期者。注意与肾前性少尿的区别。24小时尿量少于400mL者为少尿，少于50mL者为无尿。
1．氮质血症
（1）消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀及腹泻等，特别是顽固性呃逆。
（2）出血倾向日益加重，可有呕血、咯血、便血，甚或内脏腔道大出血。成为此期致命的并发症。
2．水、电解质平衡失调
（1）代谢性酸中毒：可使呼吸增快，重症者可呈Kussmaul深大呼吸，并可影响中枢神经系统，引起昏迷。
（2）钠潴留：使组织水肿加重，病者颜面、肢体水肿，并可有腹水。
（3）高血钾：致使病人嗜睡、肌张力下降，反射迟钝、心律失常等，心电力图示T波高尖，QRS波增宽，严重者可发生心搏骤停而死亡。
（4）亦有不少病人因呕吐、厌食、利尿、导泻等引起低氯、低钾性碱中毒。
3．高血容量综合征
（1）原因：①毛细血管的功能部分恢复，组织液返回外周循环；②肾脏功能未恢复；③休克期过分补液。
（2）高血容量综合征是本期较常见的临床表现，静脉充盈、脉搏洪大、脉压增大、脸部胀满、心率加快。严重者可诱发心功能不全、肺水肿及脑水肿。
（3）本期一般发生在第5～8病日，早者可发生于第3病日，亦有迟至第10病日，持续时间一般2～5日。
（4）本期轻重与少尿及氮质血症相平行，少尿时间愈长，氮质血症上升幅度愈大，病情愈重。
（四）多尿期
本期多在第9～14病日，持续时间长短不一，通常为7～14日。
1．原因：新生的肾小管吸收功能未恢复，尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿。
2．多数病人经过少尿期进入多尿期，亦有部分病人从发热期或低血压期直接进入多尿期。
3．尿量2000mL/d以上者即进入多尿期，尿量一般为4000～8000mL/d，亦有超过15000mL/d者。
4．本期亦可将其分为移行阶段、多尿早期及多尿后期三个阶段。
（1）尿量由400mL/d回升至2000mL/d者为移行阶段，一般2～5日。
（2）尿量达2000mL/d上者称为多尿早期，在此期的开始，部分病人的氮质血症仍继续上升，临床症状反而加重。
（3）以后尿量继续增加，每日尿量＞3000mL，为多尿后期，血中尿素氮逐渐下降，症状亦渐好转。(https://www.daowen.com)
（五）恢复期
经过多尿期后，尿量逐渐减至2000mL/d以下时，即进入恢复期，尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复，精神及食欲逐渐好转，但仍存在衰弱无力、心悸、出汗、血压偏高等现象。典型者可有5期经过，整个病程1～3个月。
【临床分型】
1．轻型：特点为体温39℃以下，中毒症状轻，出血现象少，肾损害轻，无少尿或休克，病程短。
2．中型：体温在39℃以上，中毒症状较重，有酒醉貌及球结膜水肿，黏膜、皮肤出血现象明显，血压下降，病程中有各期经过，肾损害明显。
3．重型：体温在40℃以上或低至正常，中毒症状及渗出现象严重，出现中枢神经系统症状如谵妄，幻觉等，出血现象严重，休克明显，肾损害极为严重，少尿持续5天以内或无尿2天以内。
4．危重型：在重型的基础上出现顽固性休克（持续24小时以上），多脏器严重出血，肾损害极为严重（少尿持续5天以上或无尿2天以上），有严重中枢神经系统症状如抽搐、脑出血、意识障碍或昏迷，或心力衰竭、肺水肿等。
【实验室检查】
（一）常规检查
1．血象
（1）白细胞总数在早期多属正常，3～4日后即明显升高，多在1.5万～3万/mm3，少数危重型可达5万/mm3以上。
（2）分类在早期以中性粒细胞增多，4～6日后淋巴细胞升高，并出现异常淋巴细胞。异常淋巴细胞出现有早期诊断意义。
（3）在发热期及低血压期，因血液浓缩可使红细胞上升达600万以上，血红蛋白高于15g/dL。
（4）血小板常有不同程度的降低，危重型可降至2万以下。
2．尿液
（1）蛋白尿。早期即可出现蛋白尿，并随病程而增加，少尿期达高峰，且有血尿和管型尿。
（2）尿中有膜状物。少数病人的尿中有膜状物，由凝血块、蛋白与坏死脱落上皮细胞的混合凝聚物。
（3）有时尿镜检可见大圆上皮细胞，胞浆内有空泡，可能为脱落的变性肾小管上皮细胞。
（二）血液生化检查
1．血液中非蛋白氮，尿素氮及肌酐，多数在低血压休克期开始增加，至少尿期及多尿早期达高峰，以后逐渐下降。
2．血钾在发热期及低血压休克期均有不同程度的降低，在少尿期可上升为高血钾症，但多尿期又降低。血钠、氯及钙在各期均见降低。
（三）凝血功能检查
1．高凝阶段：凝血时间缩短（＜3分钟）。
2．消耗性低凝阶段：可使凝血因子大量消耗，血小板下降，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原定量降低。
3．继发性纤溶亢进：表现为纤维蛋白降解产物（FDP）升高。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性说明有纤维蛋白单体、较多凝血酶及纤溶存在，可供诊断时参考。
（四）血清学检查
1．特异性IgM抗体：＞1：20为阳性，最早在病后第2日就能测出，在发病后第4和第5日，阳性率可达89.1%，有早期特异诊断价值，半年后消失。
2．特异性IgG抗体：＞1：40为阳性，可持续十余年。
【并发症】
（一）腔道出血及颅内出血
多尿期多见。常见有胃肠道大出血（呕血和便血）可导致休克或死亡。亦偶有大咯血、腹腔内出血等。颅内出血并不少见，可引起昏迷、抽搐、颅内高压征等而危及生命。
（二）心功能不全、肺水肿
多见于低血压休克期及少尿期，临床表现有胸闷、呼吸困难、咳粉红色泡沫状痰，肺部有湿啰音、心率增速、心律失常或出现奔马律等。
（三）成人呼吸窘迫综合征
多见于低血压休克期及少尿期，由于休克被纠正后使肺循环高压及肺毛细血管通透性改变，或由于补液过量，使肺间质水肿所致。患者有胸闷，呼吸极度窘迫，两肺有干、湿性啰音，血气分析可有动脉血氧分压显著降低。由于此种并发症的发生率及病死率均较高，近年来已引起重视。
（四）继发感染
少尿期至多尿期间较易发生，有肺炎、尿路感染，败血症及真菌感染等。
（五）自发性肾破裂
多发生于急性肾衰竭的极期，好发于右侧。临床表现有突然腰痛，面色苍白，血压下降，检查腰肌呈板状，并伴腹膜刺激征，X线片示患者肾脏与腰侧肌阴影消失。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊 断
1．流行病学资料
近2个月内到过疫区，曾在野外作业、留宿，并与鼠类有接触史。
2．临床特点
发热及全身中毒症状，如“三痛”，颜面、颈、胸部充血，结膜充血，出血及水肿，软腭黏膜及腋下皮肤有出血点，肾脏损害表现，五期经过等。
3．实验室检查
（1）血、尿检查：血象中有白细胞增多，出现异常淋巴细胞；尿检查可有蛋白、红细胞及管型。尤其尿中发现膜状物，更有助于诊断。
（2）血清学检查：应用间接免疫荧光抗体法或ELISA法检测患者血清特异抗体，如阳性可明确诊断。
（二）鉴别诊断
1．发热期应与流感、败血症、钩端螺旋体病等鉴别。
2．低血压休克期应与败血症休克、休克型肺炎、暴发型流脑等鉴别。
3．少尿期应与急性肾炎、慢性肾盂肾炎所致的肾功能不全相鉴别。
【预 后】
本病病死率5.6%～25.8%之间，平均10%左右，近年来由于狠抓早期诊断及治疗方法的改进，病死率已下降到5%以下。死亡原因以尿毒症及顽固性休克为最多，并发重要脏器严重出血者，其预后不良。病愈后绝大多数均能恢复健康，一般不留后遗症，仅个别病人遗留有脑垂体前叶功能低下的表现。
【治 疗】
（一）发热期
原则：控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。
1．控制感染：发病4日之内——病毒唑1g，qd，3～5d；干扰素300万U，im，qd，7d。
2．减轻外渗：卧床休息；降低血管通透性——路丁、VitC；补液；提高血浆渗透压——20%甘露醇。
3．改善中毒症状：高热、呕吐、激素。
4．预防DIC：低右、丹参——降低血液黏滞性；高凝状态（APTT＞34秒，凝血时间＜3分钟）——小剂量肝素25～50mg，Ⅳ，q6～12h，疗程1～3天。
（二）低血压休克期
1．补充血容量：（用什么液体？）平衡盐液、低分子右旋糖酐。其他如20%甘露醇、血浆、白蛋白、高渗葡萄糖等均可作为扩容剂。
2．纠正酸中毒：常用有5%碳酸氢钠。
3．血管活性药物：如多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素。
4．糖皮质激素。
（三）少尿期
重点原则：稳、促、导、透
1．稳定内环境：维持水、电解质及酸碱平衡。控制进液量，每日进液量以前1日尿量及吐泻量加500～700mL为宜。注意血钾变化。纠正酸中毒——5%碳酸氢钠。
少尿的鉴别：
（1）肾前性：由休克引起。尿比重＞1.20；尿钠＜40mmol/L；尿尿素氮/血尿素氮＞10：1。
（2）肾性：少尿期。尿比重＜1.20；尿钠＞40mmol/L；尿尿素氮/血尿素氮＜10：1。
2．促进利尿：①早期功能性少尿阶段可试用渗透性利尿剂，以20%甘露醇100～125mL静脉推注，观察3小时，尿量仍不能达100mL以上者，即应停用；②常用利尿药物为呋塞米（速尿），可以从小量开始，逐步加大剂量至每次100～300mg，静脉注射。效果不明显时尚可加大剂量，4～6小时重复一次。亦可应用血管扩张剂如酚妥拉明10mg或山莨菪碱10～20mg静脉滴注，每天2～3次。
3．导泻和放血疗法：病情已进入器质性少尿阶段，可采用导泻疗法，以防止高血钾及高血容量综合征，如20%甘露醇口服。但对有消化道出血者，不宜采用导泻疗法。
4．透析疗法：对有明显氮质血症、高血钾及高血容量综合征者，可采用腹膜透析或血液透析疗法，以后者疗法较佳。
（四）多尿期
1．维持水及电解质平衡：移行期及多尿早期治疗方法同少尿期，但水及电解质应随尿量增加而予以补充；多尿后期治疗要在于适当补充液体及电解质，但不宜输入过多，在多尿后期开始几天，补液量约为排尿量的75%，以后再维持出入量的平衡。液体以各种饮料口服为主，注意钠、钾的补充。
2．防止继发感染：由于免疫功能下降，易发生呼吸道和泌尿系统感染。若发生感染，应及时诊断和治疗，忌用对肾脏有毒性作用的抗生素。
（五）恢复期
补充营养，应休息1～3个月才逐步恢复劳动。
（六）并发症治疗
1．ARDS：应用大剂量激素，强利尿剂脱水，并及时给予吸入高浓度氧气，如仍效果不佳者，宜改用加压给氧治疗（机械呼吸加呼气未正压方法）。
2．消化道出血：要注意病因治疗，如有DIC消耗性低凝血期，宜补充凝血因子和血小板。如为DIC纤溶亢进期，可应用6-氨基乙酸或对羧基苄氨静脉滴注。肝素类物质增高所出血，则用鱼精蛋白或甲苯胺蓝静脉注射。
3．心衰肺水肿：应控制输液或停止输液，并用强心药毛花苷C，镇静药地西泮及扩张血管和利尿药物，还可进行导泻或透析治疗。
【预 防】
1．灭鼠、防鼠：是本病的关键性措施。
2．加强个人防护：从事本病防治的工作人员，不宜用手接触鼠类，在疫区作业时，要穿上袜子，扎紧裤腿、袖口和腰带，防止皮肤破损。如有破损应即刻进行处理，从事研究的实验室、动物房要建立严格的规章制度、操作规程，严防实验室感染。
3．集体野外作业预防措施：在疫区大型工地进行工作前，应先建立工地卫生组织，做好灭鼠等卫生处理。野外住宿场所应选择地势高、干燥的地方，尽可能住民房。如必须搭建工棚，宜搭“介”字形工棚，周围挖防鼠沟，避免睡地铺。清扫贮粮仓库时宜戴多层口罩。