第六节 钩虫病
钩虫病是由十二指肠钩虫和（或）美洲钩虫寄生人体小肠所致的疾病，俗称“黄种病”“懒黄病”。钩虫感染轻症患者可无症状。严重贫血者可致心功能不全，儿童发育营养不良等。临床常见表现为贫血、营养不良、胃肠功能失调，劳动力下降。
【病原学】
寄生于人体的钩虫主要有十二指肠钩口线虫和美洲板口线虫，雌虫较粗长，雄虫细短，尾部有交合伞。成熟十二指肠钩虫雌虫每天产卵10000个至30000个；美洲钩虫5000个至10000个。两者虫卵相似，呈椭圆形，无色透明，卵壳薄，内含2～8个细胞，虫卵随粪便排出，在温暖、潮湿、疏松土壤中，24～48小时内发育为杆状蚴。杆状蚴经5～7天发育为丝状蚴，活动力强，可生存数周。当接触人体皮肤或黏膜时，丝状蚴侵入人体，从微血管随血流经右心至肺，穿破肺微血管进入肺泡，沿支气管上行至咽部，随吞咽活动经食管进入小肠。在小肠内形成囔再经3～4周发育为成虫，附着于肠黏膜，寄生在小肠上段。自幼虫侵入皮肤至成虫成熟产卵的时间一般为4～7周。钩虫成虫寿命可长达5～7年，但大多数成虫在1～2年内排出体外。
【流行病学】
钩虫感染遍及全球，约有10亿人以上有钩虫感染，尤以热带和亚热带地区最普遍，农村感染率明显高于城市，感染高度流行区感染率在80%以上，一般感染率为5%～30%。
（―）传染源
主要是钩虫感染者与钩虫病患者。钩虫病患者粪便排出的虫卵数量多，其作为传染源的意义更大。
（二）传播途径
农村钩虫感染主要经皮肤感染，未经无害化处理的新鲜粪便施肥，污染土壤和农作物，成为重要的感染场所，是引起传播的重要因素。人体感染主要是钩蚴经皮肤而感染，亦可生食含钩蚴的蔬菜、黄瓜等经口腔黏膜侵入体内。
（三）人群易感性
任何年龄与性别均可感染，尤其是与土壤、粪便等接触机会多的农民感染率为高，感染者大多数为菜农、桑民、茶农、棉农、矿工和砖瓦厂工人。儿童较少，男性高于女性，而且可重复感染。
【临床表现】
轻度感染大多数无临床症状，感染较重者可出现轻重不一的临床表现。
（一）幼虫引起的临床表现
主要是钩蚴性皮炎和咳嗽、咳痰等呼吸道症状。皮炎多发生于手指和足趾间、足缘、下肢皮肤或臀部，产生红色点状疱丘疹，奇痒。钩虫所致皮炎俗称“粪毒”“粪疙瘩”或“地痒疹”等。一般3～4天后炎症消退，7～10天后皮损自行愈合。重复感染又可发生钩蚴皮炎，若皮肤抓破，可继发细菌感染、形成脓疱。
感染后1周左右，由于大量钩蚴移行至肺部，患者可出现咳嗽、咳痰、咽部发痒等症状，尤以夜间为甚。重者痰中带血，伴有阵发性哮喘、声音嘶哑等症状与低热，持续数周。肺部检查可闻及干啰音或哮鸣音。X线检查显示肺纹增粗或点片状浸润阴影，数天后自行消退。
（二）成虫所致的临床表现
主要包括慢性失血所致的贫血症状和肠黏膜损伤引起的多种消化道症状，少数患者出现上消化道出血，极个别患者出现精神症状。
大多数患者于感染后1～2个月出现上腹隐痛或不适，食欲减退、消化不良、腹泻、消瘦、乏力等。重度感染者常有异嗜癖，如食生米、泥土等。偶有发生消化道出血者，表现为持续黑便，常被误诊为十二指肠溃疡出血。贫血是钩虫病的主要症状。重度感染后3～5个月后逐渐出现进行性贫血，表现为头昏、眼花、耳鸣、乏力，劳动后心悸与气促。患者脸色蜡黄，表情淡漠。心前区收缩期杂音，血压偏低，脉压增大，心脏扩大，甚至出现心力衰竭。重症贫血伴低蛋白血症者，常有下肢水肿，甚至出现腹水与全身水肿。
孕妇钩虫病易并发妊娠高血压综合征。在妊娠期由于需铁量增加，钩虫感染更易发生缺铁性贫血，引起流产、早产或死胎，新生儿病死率增高。
【实验室检查】
（一）血 象
常有不同程度贫血，属低色素性小细胞贫血，血清铁浓度显著降低，一般在9μmol/L以下。网织红细胞数正常或轻度增高，白细胞数大多正常，嗜酸性粒细胞数略增多，严重贫血患者嗜酸性粒细胞数常不增多。
（二）骨髓象
显示造血旺盛现象，但红细胞发育受阻于幼红细胞阶段，中幼红细胞显著增多。骨髓游离含铁血黄素与铁粒细胞减少或消失，当骨髓内贮铁耗尽，血清铁显著降低时，才出现周围血中血红蛋由明显减少。
（三）粪便检查(https://www.daowen.com)
粪便隐血试验可呈阳性反应。
1．直接涂片和饱和盐水漂浮法：可查见钩虫卵，因钩虫卵的比重（1.056～1.000）较饱和盐水（1.20）低，漂浮法可提高检出率。但需与东方毛圆线虫卵鉴别：后者较长而大，卵内细胞数远较钩虫卵（2～8个）为多。
2．虫卵计数：用Stoll稀释虫卵计数法和改良加藤（Kato-Katz）法测定钩虫感染度，以每克粪虫卵数表示（EPG）。EPG＜3000为轻度感染，3001～10000为中度感染；＞10000为重度感染。
3．钩蚴培养法：采用滤纸条试管法，将定量的粪便涂在滤纸上，然后置于含水试管中培养（20～3O℃，3～5天），对孵出丝状蚴进行虫种鉴别和计数。此方法耗时较低，不能用于快速诊断，现在很少应用。
4．掏虫法：主要用于新药驱虫的疗效考核。方法在驱虫治疗后收集24～48小时内全部粪便，用水冲洗掏虫并按虫种计数。
（四）胃、肠镜、胶囊内镜等物理检查
胃、肠镜检查时在十二指肠、盲肠等有时可见活的虫体。呈细长线条状，长度1.0～1.5cm，粗0.05～0.1cm，鲜红色、暗红色或咖啡色半透明，蛇样盘曲，蚯蚓样端动，一端吸咬于肠黏膜，呈C形弯曲，游离部分可见蠕动。胃肠道彻餐X线检查有时可见十二指肠下段和空肠上段黏膜纹理紊乱、增厚、蠕动增加，被激惹而呈节段性收缩现象等。
【诊断与鉴别诊断】
在流行区有赤足下田和“粪毒”史以及贫血等临床表现，应怀疑钩虫病。通过粪便检查有钩虫卵者即可确诊。
钩虫患者有上腹隐痛，尤其有黑便时应与十二指肠溃疡、慢性胃炎等相鉴别，胃肠钡餐与胃镜检查有助于鉴别诊断。钩虫病贫血需与其他原因引起的贫血相鉴别，如妊娠期因生理性铁质需要增加而摄入不足以及其他原因胃肠道慢性失血所致的贫血等。凡是失血程度与粪便虫卵不相称时，应寻找其他原因。
【治 疗】
包括病原学治疗与对症治疗。
（一）钩蚴皮炎
在感染后24小时内局部皮肤可用左旋咪唑涂肤剂（左旋咪唑750mg，硼酸1.3g，薄荷1.3g加50%乙醇溶液至100mL）或15%阿苯达唑软膏1天2～3次，重者连续2天。皮炎广泛者口服阿苯达唑，每天10～15mg/kg，分2次口服，连续3天，有止痒、消炎及杀死皮内钩虫幼虫的作用，也可阻止或预防呼吸道症状的发生。
（二）驱虫治疗
目前国内外广泛使用的阿苯达唑和甲苯达唑，均能广谱驱肠道线虫，其机制是选择性和不可逆性抑制其摄取葡萄糖的作用，使虫体糖原耗竭和抑制延胡索酸脱氢酶，阻碍三磷酸腺苷产生，导致虫体死亡，具有杀死成虫和虫卵的作用。但其驱虫作用缓慢，于治疗后3～4天才排出钩虫。
阿苯达唑剂量为400mg，每天1次，连服2～3天。甲苯达唑为200mg，每天1次，连续3天，2岁以上儿童与成人剂量相同，1～2岁儿童剂量减半。感染较重者需多次反复治疗。药物不良反应轻而短暂，仅少数患者有头昏、腹痛、恶心等。
复方甲苯达唑（每片含甲苯达唑100mg，盐酸左旋咪唑25mg），成人每天2片，连服2天。4岁以下儿童的剂量减半。孕妇忌用。治后15天复查，钩虫卵阴转率93%。
复方阿苯达唑（每片含阿苯达唑67mg，噻嘧啶250mg）。成人和7岁以上儿童2片，顿服治疗后2周复查钩虫卵阴转率69.91%。十二指肠钩虫77.14%，美洲钩虫为68.29%。
（三）对症治疗
补充铁剂，改善贫血。贫血一般在治疗2个月左右得以纠正。血象恢复正常后，再继续服用小剂量铁剂2～3个月。孕妇和婴幼儿钩虫病贫血严重，给予小量输血，滴速要慢，以免发生心力衰竭与肺水肿。严重贫血者应予高蛋白和维生素等营养丰富的饮食。
【预 防】
1．管理传染源：根据感染率高低，采取普遍治疗或选择性人群重点治疗，如对中小学学生，用复方甲苯达唑或阿苯达唑每年进行驱虫，效果较好，有利于阻断钩虫病的传播。
2．切断传播途径：加强粪便管理，推广粪便无害化处理。改变施肥和耕作方法，尽量避免赤足与污染土壤密切接触，防止钩蚴侵入皮肤。不吃不卫生蔬菜，防止钩蚴经口感染。
3．保护易感人群：重点在于宣传教育，提高对钩虫病的认识，在钩虫病感染率高的地区开展集体驱虫治疗。目前预防钩虫感染的疫苗，尚处于实验研究阶段，还不能用于人体。