手足口病
手足口病是由一组肠道病毒引起的急性传染病，其中以柯萨奇病毒A组16型和肠道病毒71型感染最常见。主要通过密切接触传播，一年四季都可发病，以夏、秋季节最多。多发生于10岁以下的婴幼儿，以手、足、口腔等部位皮肤黏膜的皮疹、疱疹、溃疡为典型表现，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑脊髓膜炎、脑炎等并发症。个别重症患儿病情发展快，导致死亡。我国卫生部于2008年5月2日起，将之列为丙类传染病管理。
【流行病学】
（―）传染源
本病的传染源包括患者和隐性感染者。流行期间，患者为主要传染源，以发病后1周内传染性最强；散发期间，隐性感染者为主要传染源。
（二）传播途径
手足口病主要经粪—口途径传播，其次是经呼吸道飞沫传播。本病传染性强，患者和病毒携带者的粪便、呼吸道分泌物及患者的黏膜疱疹液中含有大量病毒，接触由其污染的手、日常用具、衣物以及医疗器具等均可感染。其中，污染的手是传播中的关键媒介。在流行地区，苍蝇、蟑螂可机械携带病毒，在传播中起一定作用。
（三）易感人群
人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，隐性感染与显性感染之比约为100：1。感染后可诱生具有型和亚组特异性的中和抗体及肠道局部抗体，各型之间无交叉免疫，因此，机体可先后或同时感染多种不同血清型或亚组病毒。由于肠道病毒分布广泛、传染性强，多数人在婴幼儿时期已经感染当地流行着的几种肠道病毒，到青少年和成年时期，多数已通过感染获得相应的免疫。
（四）流行特征
手足口病流行形式多样，无明显地区性，世界各地广泛分布，热带和亚热带地区一年四季均可发生，温带地区冬季感染较少，夏、秋季5～7月可有一明显的感染高峰。引起本病的肠道病毒型别众多，传染性强，感染者排毒期较长，传播途径复杂，传播速度快，控制难度大，故在流行期间，常可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病，有时可在短时间内造成较大范围的流行。
【发病机制与病理解剖】
（一）发病机制
通过呼吸道或消化道进入体内，侵入局部黏膜上皮细胞及周围淋巴细胞中停留和增殖。当增殖到一定程度，病毒侵入局部淋巴结，进入血液循环形成第一次病毒血症，此时患者无明显临床症状，但可从各种体液中分离到病毒，具有传染性。病毒经血液循环侵入网状内皮组织、淋巴结、肝、脾、骨髓等处大量繁殖，并再次进入血液循环导致第二次病毒血症，此时机体可出现典型的临床症状和体征。EV71具有嗜神经性，侵犯外周神经末梢后沿轴突逆行至中枢神经系统，通过直接感染引起细胞病变以及间接免疫损伤机制而致病。
一般情况下柯萨奇病毒A组不引起细胞病变，故症状多较轻；而柯萨奇病毒B组、肠道病毒71型、埃可病毒引起细胞病变，可表现为严重病例。
（二）病理解剖
皮疹或疱疹是手足口病特征性组织学病变。光镜下表现为表皮内水疱，水疱内有中性粒细胞和嗜酸性粒细胞碎片；水疱周围上皮有细胞间和细胞内水肿；水疱下真皮有多种白细胞的混合型浸润。电镜下可见上皮细胞内有嗜酸性包涵体。
脑膜脑炎、心肌炎和肺炎是手足口病的三个严重并发症。脑膜脑炎表现为淋巴细胞性软脑膜炎，脑灰质和白质血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润、局灶性出血和局灶性神经细胞坏死以及胶质反应性增生。心肌炎表现为局灶性心肌细胞坏死，偶见间质淋巴细胞和浆细胞浸润。肺炎表现为弥漫性间质淋巴细胞浸润、肺泡损伤、肺泡内出血和透明膜形成，可见肺细胞脱落和增生，有片状肺不张。
【临床表现】
手足口病潜伏期3～7天，多数突然起病约半数患者于发病前1～2天或发病的同时有中、低热（38℃左右），伴乏力。可出现喷嚏、咳嗽、流涕等感冒样症状，也可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。
1．轻症病例：发病期主要以手、足、臀皮疹及口痛为特征。由于咽痛影响进食，婴儿可表现为流涎拒食。口腔黏膜疹出现较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部或口唇。手、足等远端部位及臀部、躯干和四肢成簇出现或平或凸的斑丘疹或疱疹，无疼痛瘙痒，斑丘疹在5天左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，一般在5～10天内结硬皮并逐渐消失，不留瘢痕。手足口病损在同一患者不一定全部出现。绝大多数患者病情温和、病程自限，水疱和皮疹通常在1周内消退。
2．重症病例：少数病例（尤其是7～12个月患儿）病情进展迅速，在发病1～5天出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。
（1）神经系统表现：往往出现在皮疹后2～4天，表现为头痛、呕吐、精神差、嗜睡、易激惹、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、抽搐；中枢性瘫痪或急性弛缓性瘫痪。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。颅内高压或脑疝者出现剧烈头痛、脉搏缓慢、血压升高、前囟隆起、呼吸节律不规则或停止、球结膜水肿、瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失。
（2）呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
（3）循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降；肝脏肿大。
【实验室检查】
（一）血常规
轻症病例一般无明显改变，或白细胞计数轻度增高，以淋巴细胞增多为主。重症病例白细胞计数可明显升高或显著降低，恢复期逐渐恢复至正常。
（二）血生化检查
部分病例可有轻度肝酶以及心肌酶水平升高，升高程度与疾病严重程度和预后密切相关。恢复期逐渐降至正常，若此时仍升高，可能与免疫损伤有关。并发多器官功能损害者还可出现血氨、血肌酐、尿素氮等升高；发生脑炎等并发症时还可有血糖升高，严重时血糖＞9mmol/L。C反应蛋白一般不升高。
（三）脑脊液检查
脑脊液外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。脑脊液病毒中和抗体滴度增高有助于明确诊断。
（四）血气分析
轻症患儿血气分析在正常范围。重症患儿并发肺炎、肺水肿，在呼吸频率增快时可表现为呼吸性碱中毒，随病情加重会出现低氧血症、代谢性酸中毒；并发脑炎、脑水肿引起中枢性呼吸功能不全时还可出现呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒。
（五）病原学检查
用组织培养分离肠道病毒是目前诊断的“金标准”，但病毒特异性核酸是手足口病病原确认的主要方法。还可通过血清学检查测定血清中肠道病毒中和抗体的滴度，通常用急性期血清与恢复期血清滴度进行比较，抗体滴度4倍或4倍以上增高证明病毒感染。
（六）影像学
疾病早期胸部X线检查可无异常或仅有双肺纹理增粗模糊，中、晚期出现双肺大片浸润影及胸腔积液，进一步发展为神经源性肺水肿时，肺部CT表现为弥漫而无规律的斑片状、团絮状或片状边界模糊的密度增高影。当累及神经系统时，受累部位多表现为T1WI增强扫描显示强化，而T2WI序列可无明显强化信号。
【并发症及后遗症】
手足口病患者并发症主要根据病毒累及不同脏器表现不一，常见的呼吸系统、循环系统和神经系统并发症详见“临床表现”部分。神经系统受累程度可分为三种神经综合征：无菌性脑膜炎、急性肌肉麻痹、脑干脑炎，其中以脑干脑炎最多见。脑干脑炎又分为三级：Ⅰ级表现为肌震颤、无力或两者皆有；Ⅱ级表现为肌震颤及脑神经受累，导致20%的儿童留下后遗症；Ⅲ级迅速出现心肺功能衰竭，80%的儿童死亡，存活者都留下严重后遗症。
【诊 断】
（一）临床诊断
1．流行病学资料：①好发于4～7月；②常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；③常在婴幼儿集聚场所发生，发病前有直接或间接接触史。
2.临床表现：典型病例表现为口痛、厌食、低热或不发热；口腔、手、足皮肤斑丘疹及疱疹样损害，肛周黏膜也可有类似表现。同一患者皮肤黏膜病损不一定全部出现，可仅出现皮疹或疱疹性咽峡炎。病程短，多在1周内痊愈。
如手足口病或疱疹性咽峡炎表现加上下列并发症一项以上者为重症病例：
（1）脑炎：有意识障碍，严重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿及脑疝，脑干脑炎者可因呼吸、心搏骤停，迅速死亡。
（2）无菌性脑膜炎：有头痛、脑膜刺激征，脑脊液有核细胞＞10×106/L，脑脊液细菌培养阴性。
（3）弛缓性瘫痪：急性发作，一或多个肢体的一群或多群骨骼肌麻痹或瘫痪。
（4）肺水肿或肺出血：有呼吸困难、气急、心动过速、粉红色泡沫痰，胸部X线摄片可见进行性肺实变、肺充血。
（5）心肌炎：心律失常、心肌收缩力下降、心脏增大、心肌损伤指标增高。(https://www.daowen.com)
具有以下临床特征，年龄＜3岁的患儿，可能在短期内发展为危重病例：①持续高热不退；②精神萎靡、呕吐、肌阵挛，肢体无力、抽搐；③呼吸、心率增快；④出冷汗、末梢循环不良；⑤高血压或低血压；⑥外周血白细胞计数明显增高；⑦高血糖。
（二）实验室确诊
临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室确诊病例。
1．病毒分离：自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液或血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒。
2．血清学检测：血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。
3．核酸检测：自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液或血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中检测到病毒核酸。
【鉴别诊断】
（一）普通病例
需与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。
（二）重症病例
重症病例常表现为高热、惊厥、昏迷、弛缓性瘫痪及心肺衰竭，可无手足口病的典型表现，需与中毒型菌痢、乙型脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、Reye综合征、急性呼吸窘迫症候群等疾病鉴别。以弛缓性瘫痪为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。发生神经源性肺水肿者，还应与重症肺炎鉴别。循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。
（三）散发或不典型病例鉴别
应与以下疾病鉴别：
1．口蹄疫：一般发生于畜牧区，主要通过接触病畜，经皮肤黏膜感染，成人牧民多见，四季散发。皮疹特征为口、咽、掌等部位出现大而清亮的水疱，疱疹易溃破，继发感染成脓疱，然后结痂、脱落。
2．疱疹性口炎：由单纯疱疹病毒感染引起，多发于3岁以下。典型表现为口腔黏膜数目较多成簇、针头大小、壁薄透明的小水疱，常累及齿龈，一般无皮疹，常伴颜下或颌下淋巴结肿痛。
3．脓疱疮：多发生于夏、秋季节，儿童多见。传染性强，常在托儿所、幼儿园中引起流行。皮疹好发于颜面、颈、四肢等暴露部位；形态初起时为红斑、丘疹或水疱，迅速变成脓疱，疱壁薄易破，瘙痒。重者可伴有高热、淋巴结肿大或引起败血症。实验室检查示白细胞总数及中性粒细胞增高，脓液细菌培养为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。
【预 后】
绝大多数手足口病患者预后良好，病死率低于1%。有中枢神经系统、心脏和肺脏并发症的重型患者是导致手足口病死亡的高危人群，重型患者的病死率约20%。少部分神经系统严重受累患者会留下后遗症。
【治 疗】
（一）一般治疗
1．消毒隔离，避免交叉感染：患儿应在家中隔离，直到体温正常、皮疹消退及水疱结痂，一般需2周。患儿所用物品应彻底消毒，一般用含氯消毒液浸泡及煮沸消毒。不宜蒸煮或浸泡的物品可置于日光下暴晒。患儿粪便需经含氯的消毒剂消毒2小时后倾倒。
2．休息及饮食：发病1周内卧床休息，多饮温开水。饮食宜清淡、易消化、含维生素丰富。口腔有糜烂时进流质食物，禁食刺激性食物。
3．口咽部疱疹治疗：每次餐后应用温水漱口，口腔有糜烂时可涂金霉素、鱼肝油。选西瓜霜、冰硼散、珠黄散等任一种吹敷口腔患处，每天2～3次。
4．手足皮肤疱疹治疗：患儿衣服、被褥保持清洁干燥。剪短患儿指甲，必要时包裹双手，防止抓破皮疹，破溃感染。选冰硼散、金黄散、青黛散等任一种用蒸馏水稀释溶化后用消毒棉签蘸涂患处，每天3～4次。疱疹破裂者，局部涂擦1%甲紫或抗生素软膏。
（二）对症治疗
1．低热或中度发热，可让患儿多饮水，如体温超过38.5℃，可使用解热镇痛药，高热者给予头部冷敷和温水擦浴等物理降温。
2．有咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。
3．呕吐、腹泻者予补液，纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱。
4．注意保护心、肝、肺、脑重要脏器的功能。
（三）病原治疗
手足口病目前还缺乏特异、高效的抗病毒药物，可酌情选用利巴韦林抗病毒治疗：小儿按体重每天10～15mg/kg，分4次口服，疗程5～7天；静脉滴注：小儿按体重每天10～15mg/kg，分2次给药，每次静滴20分钟以上，疗程3～7天。
（四）重症病例的治疗
除上述治疗外，应根据重症病例脏器受累情况采取相应的对症治疗，并严密观察病情变化。
1．神经系统受累
（1）控制颅内高压：限制入量，给于甘露醇静脉注射，据病情调整给药间隔时间及剂量。
（2）静脉注射免疫球蛋白。
（3）酌情应用糖皮质激素：甲泼尼松龙每天1～2mg/kg；氢化可的松每天3～5mg/kg；地塞米松每天0.2～0.5mg/kg。病情凶险进展快者，可加大剂量。病情稳定后，尽早减量或停用。
（4）其他对症治疗：如降温、镇静、止惊，必要时应用促进脑细胞恢复的药物，如神经节苷脂静脉滴注。
2．呼吸、循环衰竭
（1）保持呼吸道通畅，吸氧。呼吸功能障碍时，及时气管插管，使用正压机械通气。
（2）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。
（3）根据血压、循环的变化选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物。
（4）保护重要脏器功能，维持内环境稳定。
（5）监测血糖变化，严重高血糖时可使用胰岛素。
（6）应用西咪替丁、奥美拉唑等抑制胃酸分泌。
（7）抗生素防治继发肺部细菌感染。
【预 防】
手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。搞好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。在本病流行期间，尽量不带婴幼儿和儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所。同时，根据儿童生活环境中是否有手足口病发生，以及与手足口病发病患儿接触的密切程度，采取不同的预防措施。