流行性脑脊髓膜炎
流行性脑脊髓膜炎简称为流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎。病原菌从鼻咽部侵入血循环形成败血症，最后局限于脑膜和脊髓膜形成化脓性脑脊髓膜炎。其主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。部分病人暴发起病，可迅速致死。
【病原学】
1．病原体
脑膜炎奈瑟菌——奈瑟菌属，为G-双球菌，肾形，成对或四联菌排列，有荚膜、无芽孢，不活动；内毒素是致病重要因素；仅存于人体，细胞内寄生；巧克力或血琼脂培养基或卵黄培养基培养。
2．脑膜炎奈瑟菌的主要抗原
（1）荚膜多糖：根据表面特异性多糖抗原的不同分为13个亚群
①A群（大流行，我国主要流行株）；
②B，C群（散发和小流行），90%以上为A、B、C三个亚群。
（2）我国常见者为A群菌株引起的脑膜炎，C群菌株脑膜炎最近几年局部地区有散发，具有易传播、隐性感染比例高，患者起病急、病程进展快、死亡率高等特点，临床上常表现为暴发型、可在发病后24小时内死亡。
3．脑膜炎球菌的抵抗力很弱，对寒冷、干燥、热及一般消毒剂均极敏感，在体外能产生自溶酶而易于自溶，故采集标本后必须注意保温、立即送检。
【流行病学】
（一）传染源
带菌者（流行期间带菌率高达50%）和病人。带菌者无任何临床症状，不易被发现，因此作为传染源的意义更大。患者从潜伏期末到急性期均有传染性，但一般不超过发病后10日。
（二）传播途径
咳嗽、喷嚏借呼吸道飞沫直接传播。密切接触（同睡、喂奶、接吻等）易传播给2岁以下幼儿。
（三）人群易感性
普遍易感，1%出现流脑症状。新生儿因带有母体抗体很少发病，6个月至2岁的婴幼儿因抗体水平下降，发病率最高，感染后免疫力持久。由于可在隐性感染中获得免疫力，故发病率逐渐下降。各群间有短期的交叉免疫力，但不持久。
（四）流行特征
1．地区性：本病遍及世界各地，温带为主。
2．季节性：冬、春季节发病较多，11～2月开始上升，2～4月为高峰，5月起迅速下降。
【发病机制与病理解剖】
（一）发病机制
1．发病条件：病原菌自鼻咽部侵入人体，菌株不同侵袭力不同，细菌及宿主间相互作用最终决定是否发病及病情的轻重。
2．发病过程：
3．发病机制
（1）细菌黏附并透过黏膜：荚膜型。
（2）在血液中存活：荚膜多糖，LOS（脂寡糖），铁获取系统细菌在血液中的存活机制：细菌的一些自身结构如多糖荚膜（是细菌抵抗宿主补体系统攻击所必需）、LOS（抵抗补体攻击的作用要弱些）和铁获取系统（细菌获得生长必需的铁）等在细菌抵抗血清的杀灭作用中发挥重要作用。
（3）侵入脑膜：跨细胞途径。
（二）病理解剖
1．败血症期——血管内皮损害
2．脑膜炎期——软脑膜，蛛网膜（化脓性炎症）
3．暴发型脑膜脑炎型：脑实质病变
【临床表现】
潜伏期一般为2～3天，最短1天，最长7天。
（一）普通型：占90%
1．前驱期（上呼吸道感染期）：主要表现为上呼吸道感染症状，如低热、鼻塞、咽痛等，持续1～2天，但因发病急，进展快，此期易被忽略。
2．败血症期：多数起病后迅速出现此期表现，高热、寒战、体温迅速高达40℃以上，伴明显的全身中毒症状，头痛及全身痛，精神极度萎靡。幼儿常表现哭闹、拒食、烦躁不安、皮肤感觉过敏和惊厥。70%以上皮肤黏膜出现瘀点，初呈鲜红色，迅速增多，扩大，常见于四肢、软腭、眼结膜及臀等部位。本期持续1～2天后进入脑膜炎期。
3．脑膜脑炎期：除败血症期高热及中毒症状外，同时伴有剧烈头痛、喷射状呕吐、烦躁不安，以及颈项强直、凯尔尼格征和布鲁津斯基征阳性等脑膜刺激征，重者谵妄、抽搐及意识障碍。本期治疗通常在2～5天内进入恢复期。
4．恢复期：经治疗体温逐渐下降至正常，意识及精神状态改善，皮肤瘀点、瘀斑吸收或结痂愈合。一般在1～3周内痊愈。由免疫复合物反应引起的表现，多见于病后7～14天，以关节炎较明显，可同时出现发热，亦可伴有心包炎。
（二）暴发型
少数患者起病急骤，病情变化迅速，病势凶险，如不及时治疗可于24小时内危及生命，病死率高。儿童多见。
1．休克型——循环衰竭为主要特征
（1）起病急，进展迅速，感染中毒症状重。
（2）瘀点瘀斑迅速出现，增多扩大。
（3）循环衰竭导致休克（面色苍白、发绀、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促）。
（4）脑膜刺激征缺如或不明显。
（5）易出现DIC。
2．脑膜脑炎型——脑膜、脑实质严重损害为特征
（1）高热、头痛、呕吐、意识障碍，惊厥，昏迷。
（2）脑水肿表现：血压持续升高，视神经乳头水肿，锥体束征（+）。
（3）脑疝：小脑幕切迹疝，除颅内高压、意识改变外，表现为同侧瞳孔先缩小后散大，对侧肢体轻瘫，继而出现呼吸衰竭。
3．混合型：病死率高，可先后或同时出现休克型和脑膜脑炎型的症状，治疗困难，病死率高。某些特征（特别是同时存在）显示预后不良：瘀点出现早且新的瘀点与紫癜在1～2小时内成簇出现；休克；体温40℃以上；白细胞降低者；血小板减少或有DIC；年龄太小或太老者。
（三）轻型
有上呼吸道症状，少数出血点，脑脊液多无明显变化，咽拭子培养阳性。
（四）慢性型
特殊类型流脑：
1．婴幼儿流脑
婴幼儿流脑的特点：临床表现不典型。可有咳嗽等呼吸道症状及拒食、呕吐、腹泻等消化道症状，有烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起，脑膜刺激征可不明显。
2．老年人流脑
老年流脑特点有：临床症状重，暴发型发病率较高，大部分患者有上呼吸道感染症状、明显的意识障碍和皮肤黏膜瘀点、瘀斑。预后差，多数患者出现并发症与合并症，病死率高。病情重者血白细胞可正常或减少。
【实验室检查】
（一）血 象
细菌感染血象白细胞＞（10～20）×109/L中性粒细胞＞80%～90%以上，并发DIC者血小板减少。
（二）脑脊液检查
是确诊的重要方法。病初或休克型病人，脑脊液多尚无改变，应12～24小时后复查。典型的脑膜炎期，压力增高，外观呈浑浊米汤样甚或脓样；白细胞数明显增高至1000×106/L以上，以多核细胞为主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。须强调的是临床上表现为脑膜炎时脑脊液检查应是影像学检查之前的选择。
（三）细菌学检查
1．涂片（瘀斑，CSF）阳性率60%～80%应用抗生素早期也可瘀点涂片，助早期诊断。
2．细菌培养（瘀斑组织液、血、CSF）结合药敏试验。
应在使用抗生素前收集标本。
（四）血清免疫学检查
特异性抗原：对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、反向间接血凝试验、ELISA法等
（五）其 他
脑膜炎奈瑟菌的DNA特异性片段检测、鲎（hou）试验。(https://www.daowen.com)
【并发症及后遗症】
并发症及后遗症已极少见。
1．并发症：继发感染（肺炎、中耳炎、心包炎等）；化脓性迁徙性病变。
2．后遗症：耳聋，失明，脑积水，癫痫等。
【诊 断】
（一）疑似病例
1．有流脑流行病学史：冬、春季节（2～4月），1周内有流脑病人密切接触史，或当地有本病发生或流行，既往未接种过流脑疫苗。
2．临床表现及脑脊液检查符合化脑表现。
（二）临床诊断病例
1．有流脑流行病学史。
2．临床表现及脑脊液检查符合化脑表现，伴有瘀点、瘀斑。或虽无化脑表现，但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤黏膜瘀点、瘀斑。
（三）确诊病例
在临床诊断病例的基础上，加上细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。
【鉴别诊断】
1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎
无季节性，多散发；无瘀点瘀斑；多伴原发灶；病原学检查。
（1）肺炎链球菌感染多见于成年人，大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑损伤。
（2）流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿。
（3）金黄色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染。
（4）铜绿假单胞菌脑膜炎继发于腰穿、麻醉、造影或手术后。
（5）革兰阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。
2．结核性脑膜炎
（1）TB病史或TB接触史。
（2）起病慢，病程长，TB中毒症状。
（3）无瘀点瘀斑。
（4）CSF：毛玻璃改变。
（5）CSF涂片查抗酸杆菌。
3．流行性乙型脑炎
（1）夏秋季。
（2）无瘀点瘀斑。
（3）脑实质损伤为主。
（4）CSF外观清亮。
【预 后】
1．普通型良好，多能治愈。
2．暴发型病死率高。
3．婴幼儿老年人预后差。
【治 疗】
（一）普通型
1．一般治疗（基础）
早期发现，就地呼吸道隔离和治疗，及时报告。
患者须隔离至症状消失后3日，但不少于发病后7日。
饮食以流质为宜，注意补充液体和电解质，保持尿量在1000mL/天以上。
密切观察血压、脉搏、呼吸、面色和瞳孔的变化。昏迷患者应加强护理，防止呼吸道感染、瘀斑感染、吸入性肺炎、褥疮发生以及角膜溃疡形成等。
2．对症治疗
高热时可用乙醇擦浴、安乃近滴鼻或氯丙嗪和异丙嗪每次各1mg/kg肌注。
惊厥时可用地西泮肌注或静注，也可使用水合氯醛灌肠。
颅内压升高，可用20%甘露醇脱水降低颅内压，每间隔4～6小时1次，其间可与高渗葡萄糖注射液交替应用。
3．病原学
（1）首选——青霉素G（大剂量，成人800万U，q8h；儿童20～40万u/(kg·d)，分3次，疗程5～7天）。
（2）头孢菌素：国外已发现对青霉素耐药的脑膜炎球菌菌株。脑膜炎球菌耐青霉素的基础在于其内膜酶——青霉素结合蛋白（PBP）的变异，降低了青霉素和氨苄西林与这些酶的亲和力。通常第三代头孢菌素对上述耐药菌株是有效的。此类药物对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血-脑脊液屏障，且不良反应小。适用于不能用青霉素G或氯霉素的患者及青霉素耐药菌株感染者。可用头孢噻肟1～2g静脉滴注，每6～12小时1次，或头孢曲松2g静脉滴注，每日1次。疗程为5～7日。
（3）氯霉素：对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性，且易通过血-脑脊液屏障，脑脊液浓度为血浓度的30%～50%。剂量成人每日2～3g，儿童50mg/kg，分次加入葡萄糖注射液内作静脉滴注，症状好转后可改为口服，疗程5～7天。但须注意其对骨髓功能的抑制作用。一般不作为首选药物。只是在不宜用磺胺和青霉素的患者或病情危重，需要用两种抗菌药物联合治疗的患者。儿童不宜应用。
（4）磺胺类：磺胺在脑脊液中浓度高，可用于敏感菌株感染，但本药对败血症型患者疗效欠佳，有较大的不良反应，故一般用于对青霉素过敏者、轻症患者或流行期间大面积治疗者。磺胺嘧啶（SD）剂量成人每日6～8g，小儿75～100mg/kg，分4～6次口服，须同时口服碳酸氢钠。也可肌内或静脉滴注。剂量大，进药速度快时应注意不良反应。
（二）暴发型流脑的治疗
1．休克型治疗：在有效病原治疗基础上抗休克。
（1）尽早应用有效抗菌药物：可用青霉素G，剂量每日20万～40万U/kg，用法同前。休克型不宜应用磺胺类药物，如发现为青霉素耐药菌株感染必须应用第三代头孢菌素治疗。
（2）迅速纠正休克：在扩充血容量及纠正酸中毒的基础上，如休克仍无明显好转，应选用血管活性药物。山莨菪碱具有解除血管痉挛，改善微循环作用。山莨菪碱每次0.3～0.5mg/kg，重者可用1mg/kg，每隔1～15分钟静脉注射一次，用至颜面潮红，四肢温暖，血压上升，减少剂量及延长注射间隔时间而逐渐停用。在经过上述处理后，如休克仍未纠正，可应用血管活性药物。一般首选多巴胺，剂量为每分钟2～6μg/kg，根据治疗反应调整速度和浓度。其他还有间羟胺、去甲肾上腺素等药物。
（3）肾上腺皮质激素：可短期应用，减轻毒血症，稳定溶酶体，也可解痉、增强心肌收缩力及抑制血小板凝集，有利于纠正休克。可用氢化可的松，成人每日100～500mg，儿童8～10mg/kg，休克纠正后即停用，一般应用不超过3天。
（4）DIC治疗：当患者皮肤瘀点、瘀斑不断增加，迅速融合成片，并有血小板明显减少，应及早应用肝素治疗，剂量每次0.5～1mg/kg加入10%葡萄糖100mL内静脉滴注，4～6小时可重复一次，多数患者应用1～2次即可见效而停用。同时应输入新鲜全血、血浆或纤维蛋白原、凝血酶原复合物，以补充被消耗的凝血因子。
（5）保护重要脏器功能：心率明显增快时可用强心剂。
2．脑膜脑炎型的治疗：在病原治疗同时，减轻脑水肿，防止脑疝和呼吸衰竭发生。
（1）尽早应用有效抗菌药物：用法与休克相同。
（2）减轻脑水肿及防止脑疝及呼吸衰竭：为提高存活率，本型患者治疗的关键是早期发现颅内压增高，及时脱水治疗，防止脑疝及呼吸衰竭。可用20%甘露醇，用法同前述。如症状严重，交替加用50%葡萄糖40～60mL静脉注射，直到颅内高压症状好转，同时注意补充电解质。
（3）肾上腺皮质激素：除前述作用外，还有减轻脑水肿降颅压作用。常用地塞米松，成人每日10～20mg，儿童0.2～0.5mg/kg，分1～2次静脉滴注。
（4）呼吸衰竭治疗：注意患者体位及吸痰，以保持呼吸道通畅。呼吸困难可予吸氧。出现脑水肿应用脱水治疗，同时可应用洛贝林、尼可刹米等呼吸兴奋剂。经治疗呼吸衰竭症状仍不见好转或加重，甚至可能发生呼吸停止时，应尽早气管切开及应用人工呼吸器。
（5）高热及惊厥处理：及时采用物理及药物降温，及早应用镇静剂。必要时行亚冬眠疗法。
3．混合型的治疗：病情复杂严重，积极抗感染同时，兼顾抗休克、治疗脑水肿，有所侧重。
【预 防】
（一）管理传染源
早期发现病人并进行呼吸道隔离及治疗，应隔离至症状消失后3日，一般不少于病后7日。对接触者进行医学观察7日，对健康带菌者或疑似病人均应给予SD（磺胺嘧啶）4g/d或SMZ-TMP（复方新诺明）2g/天，分2次口服，疗程5日。
（二）切断传播途径
流行期做好卫生宣教工作，注意环境卫生和个人卫生，保持室内通风，儿童不去流脑病人家，并尽量避免到人多拥挤的公共场所。外出时可戴口罩。托幼机构及集体单位如有本病发生及流行时，应及早隔离病人。
（三）保护易感人群——预防接种
菌苗注射：自1978年以来国际广泛推荐的两种多价疫苗为：A-C-Y-W135四价联合疫苗和A-C两价疫苗。有效抗体的产生时间需要1～2周（多为7～10天）。
国内多年来应用脑膜炎A群多糖菌苗，保护率达90%以上，以6个月龄至15岁以下儿童为主要对象。多年没有本病流行的地区，一旦出现流行，应考虑全员接种。