流行性乙型脑炎
流行性乙型脑炎，简称乙脑，又称日本脑炎。是由乙脑病毒引起的，以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。经蚊虫传播，流行于夏秋季，10岁以下儿童多见，临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症患者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可有后遗症。
【病原学】
1．乙脑病毒属虫媒病毒乙组黄病毒科。
2．病毒对多种动物具有感染性，对乳鼠尤为敏感，故可在乳鼠脑内接种分离病毒。
3．病毒的抗原性较稳定，人与动物感染病毒后，血中均可产生补体结合抗体、中和抗体及血凝抑制抗体。
4．病毒的抵抗力不强，不耐热
【流行病学】
（一）传染源
乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，人与自然界中许多动物可作为本病的传染源。猪，尤其是仔猪为本病主要传染源，其次为家畜、家禽、蝙蝠等。人不是本病的主要传染源。
（二）传播途径
本病通过蚊虫叮咬而传播。蚊感染后可携带病毒越冬或经卵传代，可成为乙脑病毒的长期储存宿主，造成蚊—动物—蚊的不断循环。
（三）人群易感性
普遍易感，但感染后多数呈隐性感染。
（四）流行特征
1．流行地区：东南亚和西太平洋地区。我国除东北、青海、新疆、西藏外均有本病流行。农村高于城市。
2．发病季节：在热带地区无季节性，而温带和亚热带则本病流行80%～90%集中在7月、8月、9月三个月。与气温、雨量和蚊虫孳生密度高峰有关，呈季节性流行。
3．发病形式：本病集中暴发少，呈高度散发性，家庭成员中少有同时多人发病。
【发病机制与病理解剖】
（一）发病机制
1．带有乙脑病毒的蚊虫叮咬人后，病毒进入人体内，先在单核-吞噬细胞系统内繁殖，随后进入血液循环，形成病毒血症。
感染病毒后是否会发病及引起疾病的严重程度，一方面取决于感染病毒的数量及毒力，而更重要的则是取决于人体的免疫力：
（1）当被感染者机体免疫力强时，只形成短暂的病毒血症，病毒很快被清除，不侵入中枢神经系统。临床上表现为隐性感染或轻型病例，并可获得终身免疫。
（2）当被感染者免疫力弱，而感染的病毒数量大及毒力强，则病毒可侵入中枢神经系统，引起脑实质病变。脑寄生虫病、癫痫、高血压、脑血管疾病和脑外伤等可使血-脑脊液屏障功能降低，使病毒更易侵入中枢神经系统。
2．病毒对神经组织的直接侵袭作用：致神经细胞变性、坏死和胶质细胞增生与炎性细胞浸润。细胞凋亡。
3．免疫损伤：当机体特异性IgM与病毒抗原结合后，在脑实质和血管壁上沉积，激活补体系统及细胞免疫，引起免疫性攻击，致脑组织损伤和坏死。
4．细胞因子的作用：TNF、IL-1等。
（二）病理解剖
病理改变以大脑皮质、间脑和中脑最为严重。肉眼观察，大脑和脑膜有充血、水肿和出血。镜检可见：
1．神经细胞病变：呈程度不等的变性、肿胀和坏死。严重者脑实质出现粟粒或米粒大小的坏死软化灶。可钙化或形成空洞。
2．胶质细胞增生（主要为小胶质细胞）与炎性细胞浸润。
3．血管病变：扩张、充血、液体渗出，致脑水肿。血管内皮细胞肿胀坏死脱落，可形成栓塞。
【临床表现】潜伏期：4～21日，一般为10～14日。
（一）典型的临床表现
1．初期：（1～3病日）起病急，体温在1～2日内高达39～40℃，伴头痛、恶心和呕吐，多有嗜睡或精神倦怠。可有颈部强直和惊厥。
2．极期：（4～10病日）突出表现为脑实质受损症状。
（1）高热：体温常高达40℃以上，一般持续7～10日，重者可长达3周。发热越高，热程越长，则病情越重。
（2）意识障碍：包括嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。多见于第3～8日，持续1周左右，重者可长达1个月以上。
（3）惊厥或抽搐：初期继发于高热，极期继发于脑实质炎症、脑缺氧及脑水肿，伴有意识障碍。多于病程第2～5日，患者先见小抽搐，随后呈肢体阵挛性抽搐，重者出现全身抽搐或强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等。频繁抽搐可导致发绀、甚至呼吸暂停。
（4）呼吸衰竭：是乙脑最严重的症状，主要的死因。
①中枢性呼吸衰竭：见于重症患者，由于脑实质炎症、延脑呼吸中枢病变、脑水肿、脑疝和低血钠脑病等所致。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。
颅内压增高的表现：a.面色苍白、剧烈头痛。b.喷射性呕吐。c.血压升高。d.脉搏变慢。e.呼吸变深而慢或节律不整。f.意识迅速改变。g.瞳孔改变。h.反复抽搐。i.视神经乳头水肿。j.小儿前囟高度膨隆。
②外周性呼吸衰竭：a.呼吸肌麻痹。b.呼吸道痰阻。c.蛔虫上逆。d.肺部感染。表现为呼吸先增快后变慢，胸式或腹式呼吸减弱，发绀，但呼吸节律整齐。
③混合型：中枢及外周呼吸衰竭同时存在。
高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期三大严重症状，三者相互影响，加重病情，尤以呼吸衰竭常为致死主要原因。
（5）其他：
①神经系统症状和体征：有脑膜刺激征及病理性锥体束征如巴氏征等。浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失。可有肢体强直性瘫痪。
②此外，还可见球麻痹、去大脑强直、中枢性发热、视力障碍、感觉障碍等。
③少数可有循环衰竭，表现为血压下降，常因胃肠出血引起。
3．恢复期：极期过后。体温逐渐降至正常，可见呆滞状态，一般于2周左右可完全恢复。但重症病人可有恢复期神经精神症状，如神志迟钝、痴呆、失语、流涎、吞咽困难、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等。
4．后遗症期：5%～20%重症病人在发病半年后仍有精神神经症状，称为后遗症。其中以失语、瘫痪、意识障碍和精神失常等较为常见。癫痫可持续终身。
（二）临床分型
表2-2 流行性乙型脑炎的临床分型
【实验室检查】
（一）血 象
白细胞总数常在（10～20）×109/L，中性粒细胞在80%以上。
（二）脑脊液
压力增高，外观无色透明，白细胞计数（50～500）×106/L。分类早期以中性粒细胞稍多，蛋白轻度增高，氯化物正常，糖正常或偏高。少数病例于病初脑脊液检查正常。白细胞的多少与病变程度及预后无关。
（三）血清学检查
1．特异性IgM抗体测定：用ELISA或间接免疫荧光法等。特异性IgM抗体一般在病后3～4天即可出现，脑脊液中最早在病程第2天测到，两周达到高峰，可作早期诊断用。轻、中型检出率可达95%，重型病人免疫低下、抗体出现迟，故检出率低。
2．其他检查
（1）补体结合试验，无早期诊断价值。双份血清抗体效价增高4倍为阳性。
（2）血凝抑制试验抗体出现较早，于第2周效价达高峰，双份血清效价呈4倍增高有意义。
（3）中和试验特异性较高，抗体出现迟，于2个月时效价最高，可持续5～15年。用于流行病学调查。
（四）病原学检查
1．病毒分离：病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒，但脑脊液和血液中不易分离到病毒。不适用于临床诊断。(https://www.daowen.com)
2．病毒抗原或核酸检测：直接免疫荧光或聚合酶链反应（PCR）。
【并发症】
发生率约10%。
1．继发感染：以支气管肺炎最常见，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出，或应用人工呼吸器后引起。次为肺不张、败血症、尿路感染、褥疮等。
2．消化道出血：重型病人可因应激性溃疡致上消化道大出血，甚至引起休克、死亡。
3．严重病人可发生ARDS：发生率约8%。表现为呼吸困难、缺氧及发绀，血气见氧分压及氧饱和度下降，甚至死亡。发生原因可因乙脑病毒本身致肺病变、脑水肿或呼吸道阻塞等综合因素引起。
【诊 断】
（一）流行病学资料
明显的季节性（7月、8月、9月），疫区、蚊叮咬史，10岁以下儿童多见。
（二）临床特点
主要症状和体征，起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等。
（三）实验室检查
白细胞数及中性粒细胞均增高；脑脊液检查符合无菌性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊。
【鉴别诊断】
（一）与其他CNS感染相鉴别
表2-3 乙脑与其他CNS感染的鉴别
（二）中毒性菌痢
夏秋季多发，起病更急，常在发病24小时内出现高热、抽搐与昏迷，并有中毒性休克。脑脊液多正常，肛拭可见脓细胞。
（三）其他病毒性脑炎
可由单纯疱疹病毒（多为Ⅰ型）、柯萨奇病毒（A9、B1～6）、埃可病毒（4、6、9）、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、其他疱疹病毒、尼派病毒等引起，临床表现与乙脑相似。确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离。
【预 后】
本病病死率在3%～10%，主要死因为中枢性呼吸衰竭，脑水肿、脑疝，过高热，昏迷合并肺炎。重症存活者可有程度不等的后遗症。预后与以下因素有关：①临床类型；②有严重并发症者；③老年患者病情重；④治疗及时及措施合理者预后较好。
【治 疗】
（一）一般治疗
1．病室隔离，应有防蚊和降温设备，控制室温在30℃以下。
2．饮食和营养。注意水分及电解质平衡。昏迷者可予鼻饲，高热期以糖类为主。
3．补液：重症者应输液，成人每日1500～2000mL，小儿50～80mL/kg，并酌情补充钾盐，矫正酸中毒，但输液量不宜过多，以防止脑水肿。
4．加强护理：昏迷病人要注意口腔清洁。定时翻身、拍背、吸痰以防止继发性肺部感染。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。
三摸（脉搏、皮肤、膀胱）三看（瞳孔、呼吸、滴速）。
（二）对症治疗
1．高热的处理：使肛温控制在38℃左右
①降低室温；
②物理降温为主，冰敷额、枕部和体表大血管部位（腋下、颈部及腹股沟等）、乙醇擦浴，冷盐水灌肠等；
③药物降温，测体温2小时1次，应用安乃近滴鼻或肌注；
④高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法，以氯丙嗪和异丙嗪每次各0.5～1mg/kg肌注，每4～6小时1次，配合物理降温，疗程3～5日，用药过程要注意呼吸道通畅。
2．惊厥的防治：处理包括去除病因及镇静止痉。
①脑水肿所致者以脱水为主，可用20%甘露醇静脉推注，每次1～2g/kg，根据病情每4～6小时重复应用，同时可合用肾上腺皮质激素、速尿、50%GS。
②呼吸道分泌物堵塞导致脑细胞缺氧者，应以吸痰、给氧为主，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。
③如因高热所致者则以降温为主。
④若因脑实质病变引起的抽搐，可使用镇静剂。
常用镇静剂有：地西泮，成人每次10～20mg，小儿每次0.3mg/kg，肌注或缓慢静注。水合氯醛，鼻饲或灌肠，成人每次1～2g，小儿每次40～80mg/kg。阿米妥钠，成人每次0.2～0.5g，小儿每次5～10mg/kg，稀释后肌注或缓慢静注。肌注苯巴比妥钠可用于预防抽搐，成人每次0.1～0.2g，小儿每次5～8mg/kg。亚冬眠疗法。
3．呼吸衰竭的防治
（1）针对原因，采取相应措施：
①由脑水肿所致者用脱水剂治疗。
②有惊厥者及时应用镇静止痉药。
③给氧鼻导管给氧、经鼻导管使用高频呼吸器治疗（送氧压力0.04～0.08Mpa，频率80～120次/min）。
④保持呼吸道通畅解除痰阻，予吸痰和加强翻身拍背引流等，若痰液黏稠可雾化吸入。需要时加用抗生素。必要时气管插管或切开。
气管插管指征见于突发呼吸衰竭或呼吸停止。气管切开指征见于呼吸道阻塞短期内无法解除，或需用人工呼吸通气者。如脑干型呼衰、呼吸肌麻痹、深昏迷痰阻、假性球麻痹，老年患者应放宽气管切开的指征。
（2）呼衰发生后的处理
①呼吸兴奋剂的应用：中枢性呼衰时可应用，如山梗菜碱（洛贝林），成人每次3～6mg，小儿每次0.15～0.2mg/kg，静注或静滴，亦可用尼可刹米（可拉明）、利他林、回苏灵等，可交替使用。
②改善微循环，减轻脑水肿，可用血管扩张剂如东莨菪碱，成人每次0.3～0.6mg，小儿每次0.02～0.03mg/kg，稀释于葡萄糖液静注或静滴，能活跃微循环，并有兴奋呼吸中枢和解痉作用，15～30分钟重复使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪碱等。
（3）必要时予人工呼吸机治疗。应用指征为：
①痰阻通气不足，呼吸减慢、暂停或表浅，PaCO2升高，PaO2明显降低者。
②有中枢性呼衰，出现潮式呼吸且伴明显发绀者。
③突发呼吸停止或自主呼吸消失者。
（三）其他治疗
1．抗病毒治疗：干扰素300万U/次，小儿每次5万U/kg，每日一次，用3～5天。病毒唑1.0/d，小儿10～15mg/（kg·d），用3～5天。
2．纳络酮：内啡肽拮抗剂0.4～0.8mg/次，小儿0.02mg/（kg·次），6～8小时1次，静注。
3．免疫增强剂：胸腺素、转移因子、核糖核酸等。
（四）恢复期及后遗症治疗
中西医结合，要注意进行功能训练（包括吞咽、语言和肢体功能锻炼），可用理疗、针灸、按摩、体疗、高压氧治疗等，对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。
【预 防】
1．控制传染源。
2．切断传播途径。
3．保护易感人群。