第十三节 猩红热
猩红热（scarlet fever）是由A组β型链球菌引起的一种急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性猩红色皮疹和疹后脱屑。少数病人病后可出现变态反应性心、肾、关节损害。
【病原学】
A组β型溶血性链球菌（GAS），也称化脓性链球菌，直径为0.5～2.0μm，革兰染色阳性。刚从体内检出时常有荚膜，无鞭毛、芽孢，易在含血的培养基上生长，产生（β型）溶血。按该细菌细胞壁表面所含抗原的不同，可分为A～U（无I、J）19组，猩红热主要A组引起。
【流行病学】
（一）传染源
患者和带菌者是主要的传染源。A组β型溶血性链球菌引起的咽峡炎患者，排菌量大且不易被重视，是主要的传染源。
（二）传播途径
主要经空气飞沫传播。也可经皮肤创伤处或产妇产道而引起“外伤型猩红热”或“产科型猩红热”。
（三）人群易感性
普遍易感。感染后抗体可产生抗菌免疫和抗毒素免疫。抗菌免疫主要来自抗M蛋白的抗体，具有型特异性，可抵抗同型菌的侵犯，但对不同型的链球菌感染无保护作用。抗红疹毒素的免疫力较持久，但由于红疹毒素有5种血清型，其间无交叉免疫，若感染另一种红疹毒素的A组链球菌仍可再发。
（四）流行特点
本病多见于温带地区，寒带和热带少见。全年均可发生，但冬、春季多，夏、秋季少。可发生于任何年龄，但以儿童最为多见。本病流行轻重的演变，除与机体免疫力及社会因素有关外，菌种及其毒力变化也起着重要的作用。
【发病机制】
猩红热的临床表现主要由化脓性、中毒性和变态反应性病变综合而成，并引起相应的病理变化。
（一）化脓性病变
A组β型溶血性链球菌在LTA的辅助下黏附于黏膜上皮细胞，随后侵入组织引起的炎症。通过M蛋白和细菌荚膜抵抗机体吞噬细胞的作用，在链激酶、透明质酸酶等作用下，使炎症扩散并引起组织坏死。
（二）中毒性病变
链球菌产生的毒素进入血液循环后，引起全身毒血症表现，如发热、头晕、头痛等。红疹毒素使皮肤和黏膜血管弥漫性充血、真皮层充血水肿、上皮细胞增生，白细胞浸润以毛囊周围最明显，形成典型猩红热样皮疹。最后表皮死亡而脱落，形成“脱屑”。黏膜亦可充血，有时呈点状出血，形成“内疹”。肝、脾、淋巴组织等间质血管周围有单核细胞浸润，并有不同的充血及脂肪变性。心肌可有混浊肿胀及变性，严重者可坏死。肾脏常呈间质性炎症。中毒型患者的中枢神经系统可见营养不良变化。
（三）变态反应性病变
个别病例于病程的第2、3周时，可出现变态反应性变化，主要见于心、肾及关节滑囊浆液性炎症。其原因可能是A组链球菌某些型与受感染者心肌、肾小球基底膜或关节滑囊的抗原产生交叉免疫反应，也可能是形成了抗原抗体复合物沉积在上述部位而致免疫损伤。
【临床表现】
潜伏期为1～7天，一般为2～3天。
（一）普通型
在流行期间大多数患者属于此型。典型临床表现为：
1．发热：多数为持续性，体温可达39℃左右，可伴有头痛、全身不适等全身中毒症状。
2．咽峡炎：表现为咽痛、吞咽痛，局部充血并可有脓性渗出液，颌下及颈部淋巴结呈非化脓性炎症改变。
3．皮疹：发热后24小时内开始发疹，始于耳后、颈部及上胸部，然后迅速蔓延及全身；典型的皮疹为在皮肤上出现均匀分布的弥漫性针尖大小的丘疹，压之褪色，伴有痒感。部分患者可见带黄白色脓头且不易破溃的皮疹，称为“粟粒疹”。严重的患者出现出血性皮疹。在皮肤皱褶，皮疹密集或由于摩擦出血呈紫色线状，称为“线状疹”（又称Pastis线，帕氏线）。如颜面部位仅有充血或出血性黏膜内疹。病程初期舌覆白苔，红肿的乳头凸出于白苔之外，称为“草莓舌”。2～3天后白苔开始脱落，舌面光滑呈肉红色，乳头仍凸起，此称“杨梅舌”。多数情况下，皮疹于48小时达高峰，然后按出疹顺序开始消退，2～3天内退尽，但重者可持续1周左右。疹退后开始皮肤脱屑，皮疹密集处脱屑更为明显，尤以粟粒疹为重，可呈片状脱皮，手、足掌、指（趾）处可呈套状，而面部、躯干称为糠屑状。近年来以轻症患者较多，常常仅有低热、轻度咽痛等症状；皮疹稀少，消退较快，脱屑较轻，但仍可引起变态反应性并发症。
（二）脓毒型
咽峡炎中的化脓性炎症、渗出液多，往往形成脓性假膜，局部黏膜可坏死而形成溃疡。细菌扩散到附近组织，形成化脓性中耳炎、鼻窦炎、乳突炎及颈部淋巴结炎，甚至颈部软组织炎，还可引起败血症。目前已罕见。
（三）中毒型
中毒型临床表现主要为毒血症明显。高热、头痛、剧烈呕吐，甚至神志不清、中毒性心肌炎及感染性休克。咽峡炎不重但皮疹很明显，可为出血性。但若发生休克，则皮疹常变成隐约可见。病死率高，目前亦可少见。
（四）外科型(https://www.daowen.com)
外科型包括产科型，病原菌从伤口或产道侵入而致病，故没有咽峡炎。皮疹首先出现在伤口周围，然后全身蔓延。一般症状较轻，预后也较好。可从伤口分泌物中培养出病原菌。
【实验室检查】
（一）一般检查
1．血象：白细胞总数升高可达（10～20）×109/L，中性粒细胞在80%以上，严重患者可出现中毒颗粒。出疹后嗜酸性粒细胞增多占5%～10%。
2．尿液：常规检查一般无明显异常。如果发生肾脏变态反应并发症，则可出现尿蛋白、红细胞、白细胞及管型。
（二）血清学检查
可用免疫荧光法检测咽拭子涂片进行快速诊断。
（三）病原学检查
可用咽拭子或其他病灶的分泌物培养溶血性链球菌。
【诊断及鉴别诊断】
（一）诊 断
临床上具有猩红热特征性表现，实验室检查白细胞高达（10～20）×109/L，中性粒细胞在80%以上，胞质内可见中毒颗粒。出疹后嗜酸性粒细胞增多，可占5%甚至10%。咽拭子、脓液培养获得A组链球菌为确诊依据。结合病史中有与猩红热或咽峡炎患者接触者或当地有流行病学史，有助于诊断。
（二）鉴别诊断
1．其他咽峡炎
在出皮疹前咽峡炎与一般急性咽峡炎较难鉴别。白喉患者的咽峡炎比猩红热患者轻，假膜较坚韧且不易抹掉。但有时猩红热与白喉可合并存在，细菌学检查有助于诊断。
2．其他发疹性疾病：猩红热皮疹与其他发疹性疾病的鉴别要点如下：
（1）麻疹：有明显的上呼吸道卡他症状。皮疹一般在第4天出现，大小不等，形状不一，呈暗红色斑丘疹，皮疹之间有正常皮肤，面部皮疹特别多。
（2）风疹：起病第1天即出皮疹。开始呈麻疹样，第2天躯干部增多且融合成片，类似猩红热，但无弥漫性皮肤潮红，此时四肢皮疹仍为麻疹样，面部皮肤与身上一样多。皮疹于发病3天后消退，无脱屑。咽部无炎症，耳后淋巴结常肿大。
（3）药疹：有用药史。皮疹有时可呈多样化表现，既有猩红热皮疹，同时也有荨麻疹样皮疹。皮疹分布不均匀，出疹顺序也不像猩红热那样由上而下，由躯干到四肢。无杨梅舌，除因患者咽峡炎而服药引起药疹者外，一般无咽峡炎症状。
（4）金黄色葡萄球（金葡菌）感染：有些金葡菌能产生红疹毒素，也可以引起猩红热样的皮疹。鉴别主要靠细菌培养。由于此病进展快，预后差，故应提高警惕。应根据药敏试验给予抗生素治疗。
【治 疗】
（一）一般治疗
包括急性期卧床休息，呼吸道感染。
（二）病原治疗
目前多数A组链球菌对青霉素较敏感。可用青霉素，每次80万U，2～3/天，肌内注射，连用5～7天。80%左右的患者24小时内即可消退，4天左右咽炎消失，皮疹消退。脓毒型患者应加大剂量到800万～2000万U/天，分2～3次静脉注入，儿童20万U/（kg·天）分2～3次静脉滴入，连用10天，或热退后3天。对青霉素过敏者，可用红霉素，成人剂量为1～2g/天，分4次静脉滴入，儿童剂量为30～50mg/（kg·天），分4次静脉滴入。也可用复方磺胺诺明，成人每天4片，分2次口服，小儿酌减。
（三）对症治疗
若发生感染中毒性休克，要积极补充血容量，纠正酸中毒，给血管活性药等。对已化脓的病灶，必要时给予切开引流或手术治疗。
【预 防】
（一）隔离患者
住院或家庭隔离至咽拭子培养3次阴性，且无化脓性并发症出现，可解除隔离（自治疗日起不少于7天）。收患者时，应按入院先后进行隔离。咽拭子培养持续阳性者应延长隔离期。
（二）接触者的处理
儿童机构发生猩红热患者时，应严密观察接触者（包括儿童及工作人员）7天。认真进行晨间检查，有条件可做咽拭子培养。对可疑猩红热、咽峡炎患者及带菌者，都应给予隔离治疗。疾病流行期间，儿童应避免到公共场所活动。