第八节 白 喉
白喉是由白喉杆菌所引起的一种急性呼吸道传染病，以发热，气憋，声音嘶哑，犬吠样咳嗽，咽、扁桃体及其周围组织出现白色伪膜为特征。严重者可并发心肌炎和神经麻痹，全身中毒症状明显。
【病原学】
白喉棒状杆菌，G+，一端或两端膨大，长3～4μm，宽0.5～1μm；无芽胞、无荚膜、无动力，在血清培养基或鸡血培养基上生长良好，亚锑酸钾培养基上菌落呈黑色或灰黑色扁平圆形隆起，吸收锑盐还原为金属锑呈黑色。严格寄生于人，侵袭力较弱，能产生强烈外毒素，是致病主要因素，只有感染携带产毒基因的噬菌体后才能产生外毒素。
【流行病学】
1．传染源：患者和带菌者（恢复期带菌≤12天，健康带菌）；带菌者占总人口1%，流行时可达10%～20%。
2．传播途径：通过飞沫经呼吸道传播；偶可通过消化道和破损的皮肤、黏膜受染；偶有通过污染牛奶而引起流行的报道。
3．人群易感性：普遍易感，感染后终身免疫。
4．流行特征：冬、春季多发，全年散发；世界性分布，城市多于农村。
【发病机制】
白喉杆菌在咽部黏膜表层组织中繁殖，一般不引起菌血症。外毒素为致病主要因素，有A、B两个片段，A片段具有酶活性，抑制蛋白质合成→细胞坏死；B片段辅助A片段与易感细胞结合。局部渗出的纤维蛋白与坏死的上皮细胞、白细胞、和细菌凝固在一起，覆盖在破损的黏膜表面，形成具有特征性的假膜。
【临床表现】
潜伏期1～7日，一般为2～4天。根据假膜所在部位及中毒症状轻重，分为：咽白喉、喉白喉、鼻白喉、其他部位的白喉。
1．咽白喉：占80%。根据假膜范围大小及中毒症状分4型。
（1）轻型：起病缓，轻至中度发热，头痛，疲倦，食欲减退。散在或块状假膜，颈淋巴结轻度肿大，无明显呼吸困难。
（2）普通型：假膜从点状开始渐融合成片。
（3）重型：中毒症状重，假膜范围广，多伴有肺炎、心肌炎及外周神经麻痹。
（4）极重型：主要由重型恶化，常伴其他菌混合感染。假膜迅速扩大，出血者呈黑色。
扁桃体及咽部高度肿胀，可影响通气。颈部淋巴结肿大，周围软组织显著水肿，致颈部增粗呈“牛颈状”。全身中毒症状严重（高热、气促、发绀、中毒性休克、心律失常、心脏扩大、心力衰竭）病死率高。
2．喉白喉：占20%左右，约3/4为咽白喉向下蔓延而成，少数为原发性。
（1）原发性喉白喉：中毒症状轻，气道阻塞（干咳呈犬吠状、声嘶；吸气性呼吸困难，严重者发绀，三凹）。
（2）继发性喉白喉：除有明显喉白喉症状外，尚有明显中毒症状。
3．鼻白喉：少见，多见于婴幼儿；多继发于咽白喉；全身症状轻微，鼻塞、浆液血性鼻涕，鼻孔周围表皮发红、糜烂、结痂，鼻前庭可见假膜，中毒症状较重。
4．耳白喉：多见于1～6岁幼儿，中耳白喉极为少见，正常与一般化脓性中耳炎类似，耳痛剧烈，鼓膜穿孔后流出带血脓液或污秽假膜样分泌物，有臭味。
5．其他部位的白喉：白喉杆菌可从侵入眼结合膜、外阴部、新生儿脐带及皮肤损伤处，产生假膜及化脓性分泌物。眼及外阴部白喉多为继发性；皮肤白喉在热带地区较多见，病程长，皮损往往经久不愈，愈合后可有黑色素沉着。患者很少有全身中毒症状，但可发生末梢神经麻痹。
【并发症】
1．中毒性心肌炎 发生率10%，早期（3～5天）和晚期（5～14天），表现为高度乏力，面色苍白，烦躁不安，心前区疼痛，心脏可扩大，心律失常，心电图出现异常。
2．支气管肺炎 多见于幼儿，常为继发感染。
3．神经麻痹 多发生在病程3～4周。以运动神经麻痹为主。软腭麻痹多见表现为言语不清，呈鼻音，进流质饮食常从鼻孔呛出。其次为眼、咽、喉、面、颈、四肢及膈肌麻痹。经数周或数月恢复，不留后遗症。
4．其他细菌继发感染 急性咽峡炎、化脓性中耳炎、淋巴结炎、败血症等。甚至中毒性肾病及中毒性脑病。
【诊断及鉴别诊断】
（一）诊 断
1．流行病学资料
2．临床特点：(https://www.daowen.com)
（1）起病缓慢，发热不明显，全身中毒症状较重，咽部特征性假膜。
（2）咽部有渗出性病变伴进行性呼吸困难或鼻腔有血性分泌物。
（3）咽部渗出性病变伴颈部淋巴结肿大、颈部软组织水肿及明显中毒症状。
3．实验室检查
（1）血象：白细胞升高，中性粒细胞升高，有中毒颗粒。
（2）咽拭子涂片及培养。
（3）亚锑酸钾快速诊断法：用2%亚锑酸钾溶液涂抹于患者假膜上，10-20分钟后假膜变为黑色或深灰色则为阳性，不变色则为阴性。阳性率92%。
（4）锡克（Schick）试验：检查人群免疫力，阴性者有免疫力。
（5）间接血凝或ELISA检测血清抗毒素。
4．诊断标准：
典型临床表现，同时找到白喉杆菌者可确诊。
典型临床表现，但未找到细菌也可确诊。
临床很不典型，但找到了细菌，应视为可疑病例，需做白喉杆菌毒素试验及细菌毒力试验。如毒素试验和毒力试验都阳性则可诊为白喉；毒素试验阴性而毒力试验阳性则为带菌者；两者均为阴性，则可除外白喉。
（二）鉴别诊断
1．奋森（Vincent）咽峡炎：由厌氧梭形杆菌及奋森螺旋体感染引起，早期多为一侧咽痛，本病假膜为溃疡的坏死物所形成，易于拭去。
2．传染性单核细胞增多症：本病多由EB病毒感染所致，少数可由巨细胞病毒、弓形虫、腺病毒、肝炎病毒、HIV等引起，发热持续一周左右，但中毒症状较轻。淋巴结肿大是本病特征之一，故又称“腺热病”，淋巴细胞＞50%或淋巴细胞总数≥5.0×10/L，异型淋巴细胞≥10%或总数≥1.0×10/L。
3．鹅口疮：鹅口疮又名雪口病、白念菌病，是白色念珠菌感染所引起。2岁以内的婴幼儿最多见，口腔黏膜出现乳白色、微高起斑膜，周围无炎症反应，形似奶块。无痛，擦去斑膜后，可见下方不出血的红色创面，好发于颊、舌、软腭及口唇部的黏膜，白色的斑块不宜用棉棒或湿纱布擦掉。
4．急性化脓性扁桃体炎：化脓性扁桃体炎的病原体多数为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明显、多伴有高热、畏寒，体温可达39℃以上。查体可发现扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。有时伴有颌下淋巴结肿大。潜伏期为3～4日，咽痛开始于一侧，继则双侧咽部均明显疼痛，吞咽时疼痛加剧。有脓性渗出物，并可连接成片如伪膜状，但易于拭去，不留出血创面。两侧下颌角下淋巴结常有肿痛。
【治 疗】
1．一般及对症治疗
患者应卧床休息和减少活动，卧床4～6周。要注意口腔和鼻部卫生。中毒症状严重者，可用肾上腺皮质激素；对Ⅰ、Ⅱ度喉梗阻者，做好气管切开准备；气管切开者要保持呼吸道通畅。
2．病原治疗：抗毒素+抗生素
（1）抗生素：抗生素能抑制白喉杆菌生长从而阻止毒素的产生。首选青霉素，青霉素80～160万U，肌内注射，每日2～4次，疗程7～10天，用至症状消失和白喉杆菌培养阴转为止。青霉素过敏者可用红霉素或头孢菌素。
（2）抗毒素：抗毒素可以中和游离的毒素，但不能中和已结合的毒素。为特效药，应早期注射足量白喉抗毒素。在病程初3日应用者效果较好，以后疗效即显著降低。
3．并发症治疗
（1）心肌炎治疗：患者应卧床休息6周以上，烦躁者给予镇静剂。可用泼尼松口服，症状好转后逐渐减量。严重病人可用三磷酸腺苷（ATP），辅酶A50U，溶于5%～10%葡萄糖溶液50～100mL中做静滴。补充能量、维生素B/C。心力衰竭慎用毒毛旋花子苷K。
（2）神经麻痹：无特殊治疗方法，针刺、大剂量维生素B1、B12注射，软腭及咽麻痹吞咽困难者给予鼻饲，呼吸肌麻痹可用人工呼吸器，必要时辅助呼吸。
（3）喉梗阻治疗：对轻度喉梗阻者需密切观察病情的发展，随时准备做气管切开。呼吸困难较重，出现三凹症时，应即进行气管切开，并在切开处钳取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。
【预 防】
1．控制传染源：隔离/治疗病人及带菌者。
2．切断传播途径：呼吸道隔离，通风、病人分泌物及接触物品的消毒。
3．保护易感人群：“白、百、破三联疫苗”对白喉易感者或体弱多病者可用抗毒素作被动免疫，成人1000～2000U肌注，儿童1000μ，有效期仅2～3周。