细菌性痢疾
细菌性痢疾简称“菌痢”，是由志贺菌属引起的肠道传染病，也称志贺菌病。通过消化道传播，终年散发，夏秋季可引起流行。病理变化主要为直肠、乙状结肠的炎症与溃疡，主要表现为腹痛、腹泻、排黏液脓血便、里急后重、发热、全身毒血症状。严重者有感染性休克、中毒性脑病。可反复感染，病后免疫力差，一般为急性，少数迁延成慢性。
【病原学】
肠杆菌科志贺菌属，革兰氏阴性杆菌，有菌毛，无鞭毛、荚膜、芽孢，无动力，兼性厌氧，最适合需氧生长。
（一）抗原结构
我国以福氏、宋内氏志贺菌为主。分4群与47个血清型。
1．A群 痢疾志贺菌：毒力最强，抵抗力最弱。
2．B群 福氏志贺菌：易转为慢性。
3．C群 鲍氏志贺菌。
4．D群 宋内志贺菌：症状较轻，不典型，抵抗力最强。
（二）抵抗力
存在于病人与带菌者的粪便中，抵抗力弱，60℃、10分钟可被杀死，对酸、普通消毒剂敏感。宋内志贺菌抵抗力最强。
（三）毒素
1．志贺菌所有菌株都能产生内毒素——发热、毒血症、休克等。
2．还可产生外毒素（志贺毒素）——具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用。
【流行病学】
（一）传染源
急慢性菌痢病人和带菌者
（二）传播途径
主要为粪—口途径，还可通过生活接触传播。食物或饮用水污染可引起食物型、水型暴发流行。
（三）人群易感性
普遍易感，免疫力持续时间短，无交叉性免疫，易反复感染。
（四）流行特征
集中发生在发展中国家，占99%，以儿童为主。
【发病机制与病理解剖】
（一）发病机制
志贺菌进入机体后是否发病，取决于三个因素：细菌数量、致病力和人体抵抗力。
（二）病理解剖
肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠最常见，严重者可累及整个结肠及回肠下段。
【临床表现】
潜伏期一般为1～4天，短者数小时，长者可达7天。
（一）急性痢疾
1．普通型（典型）：起病急，畏寒发热，达39℃，头痛、乏力、纳差，腹痛、腹泻，多先为稀水样便，1～2天后转为黏液脓血便，每日10余次至数十次，便量少，里急后重，肠鸣音亢进，左下腹压痛，病程1～2周，多可自行恢复。
2．轻型（非典型）：毒血症轻微，可无发热或低热，急性腹泻，每日大便10次以内，有黏液但无脓血，腹痛、里急后重不明显，易误诊为肠炎，确诊需大便培养阳性。几天至1周后可自愈。
3．重型：多见于老年、体弱、营养不良患者，急起发热，腹泻＞30次/天，稀水脓血便，偶有片状假膜，大便失禁，腹痛、里急后重明显。后期出现腹胀、肠麻痹、呕吐、循环衰竭、休克、体温不升、内环境紊乱、多脏器衰竭。
4．中毒型菌痢：2～7岁儿童多见，突起畏寒高热，嗜睡、昏迷及抽搐，全身毒血症状明显，病势凶险，迅速发生循环、呼吸衰竭，局部肠道症状很轻或缺如，24小时后可出现痢疾样大便。
（1）休克型（周围循环衰竭型）：以感染性休克为主，面色苍白、四肢厥冷、皮肤花斑、发绀、心率快速、脉细、血压降低、意识障碍，可致多脏器功能衰竭。
（2）脑型（呼吸衰竭型）：中枢神经系统症状为主，脑水肿、颅内压增高、脑疝，剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁、惊厥、昏迷、瞳孔不等大、对光反射消失，可出现中枢性呼吸衰竭，病死率高。
（3）混合型：兼有休克型与脑型两型表现，最为凶险，病死率＞90%，包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器损害与衰竭。
（二）慢性菌痢
病程反复发作或迁延不愈达两个月以上者，即为慢性菌痢。
原因：①人为因素;②细菌因素福氏及其他耐药菌株。
1．慢性迁延型（最多见）：急性菌痢发作后，迁延不愈，时轻时重，长期腹泻可导致营养不良、贫血、乏力等，大便间歇排菌。
2．急性发作型：有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢的表现，但发热等毒血症状不明显。
3．慢性隐匿型（最少见）：有急性菌痢史，无明显临床症状，大便培养阳性，结肠镜检可见黏膜炎症或溃疡等病变。
【实验室检查】
（一）一般检查
1．血常规：急性菌痢WBC轻至中度升高，中性粒细胞为主，可达（10～20）×109/L，慢性病人可有贫血表现。
2．大便常规：多为黏液脓血便，镜检白细胞≥15个/HP，脓细胞，少数红细胞、巨噬细胞。
（二）病原学检查
1．细菌培养：抗生素使用前采样，取脓血部分及时送检，早期多次采样送检以提高培养阳性率。
2．特异性核酸检测：核酸杂交或PCR法，临床应用较少。
（三）免疫学检查
1．优点：早期、快速，有利于早期诊断。
2．缺点：粪便中由于抗原成分复杂，假阳性高。
【并发症及后遗症】
并发症和后遗症都少见。
1．并发症包括菌血症、溶血性尿毒综合征、关节炎、瑞特（Reiter）综合征等。
注：瑞特综合征是指关节炎同时伴有无菌性尿道炎、结膜炎的一种临床病症。本病与强直性脊柱炎、肠病性关节炎、银屑病性关节炎同属于血清反应阴性脊椎关节病。发病前都有性病型尿道炎或细菌性肠炎。
2．后遗症：主要是神经系统后遗症，可产生耳聋、失语及肢体瘫痪等。
【诊 断】
通常根据流行病学史、症状体征及实验室检查进行综合诊断。确诊依赖于病原学的检查。菌痢多发于夏、秋季，有不洁饮食或与菌痢病人接触史。急性期临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便，左下腹有明显压痛。慢性菌痢病人则有急性痢疾史。中毒性菌痢以儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及呼吸、循环障碍，起病时胃肠道症状轻微，甚至无腹痛、腹泻，常需盐水灌肠或肛拭子性粪便检查方可诊断。
【鉴别诊断】
（一）急性菌痢
1．急性阿米巴痢疾
表4-12 细菌性痢疾与阿米巴痢疾的鉴别要点
续表4-12
2．细菌性胃肠型食物中毒
（1）集体进食、集体发病。
（2）有急性胃肠炎的表现。
（3）里急后重少见。
（4）确诊有赖于检出同一病原菌。
（5）常见病原菌有沙门菌、变形杆菌、大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌等。
（二）中毒性菌痢
1．休克型：其他感染性休克，血及大便培养无致病菌。
2．脑型：与乙脑鉴别。
（1）相同：夏、秋季，有发热、昏迷及休克。
（2）不同：
①病情发展较菌痢慢。
②以意识障碍为主，休克少见。
③脑脊液检查有异常，IgM阳性。
（三）慢性菌痢
1．结肠癌及直肠癌(https://www.daowen.com)
（1）中老年人常见。
（2）继发感染时症状与菌痢相似；抗菌药物可暂时缓解症状。
（3）久治无效，伴进行性消瘦。
（4）肛诊、钡剂灌肠、肠镜。
2．慢性非特异性溃疡型结肠炎
（1）抗生素治疗无效。
（2）大便培养：阴性。
（3）镜检：肠黏膜脆弱易出血，有散在溃疡。
（4）晚期病人钡剂灌肠，见结肠袋消失呈铅管样改变。
【预 后】
1．分型
（1）急性菌痢：好。
（2）中毒性菌痢：差。
2．影响预后的因素
（1）菌型。
（2）临床类型：中毒型、慢性。
（3）全身免疫状态：婴幼儿及老年人。
（4）治疗及时合理者预后良好。
【治 疗】
（一）急性菌痢
1．一般治疗
（1）消化道隔离：临床症状消失，粪便培养连续2次阴性。
（2）饮食：少渣、易消化，流食、半流食。
（3）保证水、电解质平衡：轻：ORS液；重：静脉输液、纠酸。
2．病原治疗：一般疗程3～5天
（1）喹诺酮类：首选，诺氟沙星口服。
①优点：敏感，口服吸收好。
②缺点：胃肠道症状，影响骨发育。
③用量：200～400mg/次，4次/天。
（2）复方磺胺甲恶唑（SMZ+TMP）
①优点：敏感，口服吸收好。
②缺点：过敏，血象抑制。
③用量：2片/次，2次/天。
（3）其他：甲硝唑、庆大霉素、阿米卡星、阿奇霉素等。
3．对症治疗
（1）高热：退热药及物理降温。
（2）腹痛：阿托品、颠茄。
（3）毒血症严重者：小剂量激素。
一线用药：环丙沙星。
二线用药：匹美西林、头孢曲松、阿奇霉素。
（二）中毒性菌痢
1．一般治疗
（1）密切检测生命体征。
2．病原治疗
静点，环丙沙星、左旋氧氟沙星或头孢菌素。
3．对症治疗
（1）镇静降温
①退热药+降温。
②亚冬眠。
③惊厥：安定、水合氯醛或苯巴比妥钠。
（2）休克型
①扩容纠酸。
②血管活性药：654-2。
③保护重要脏器。
④短期应用肾上腺皮质激素。
（3）脑型
①脑水肿
a.降颅压。
b.血管扩张剂：654-2。
c.激素。
②呼吸衰竭
a.吸氧、呼吸道通畅。
b.呼吸兴奋剂。
c.气管切开。
（三）慢性菌痢
1．全身治疗
（1）生活习惯：生活规律、适当锻炼、避免过劳、紧张。
（2）饮食：富营养易消化、少渣无刺激。
（3）机体状态：积极治疗慢性病及肠道寄生虫。
2．病原治疗
（1）抓紧做病原分离及药敏试验。
（2）联合应用2种以上不同类型抗菌药物，疗程需1～3个疗程。
（3）药物保留灌肠疗法：抗菌素+激素。
3．对症治疗
（1）肠功能紊乱：镇静、解痉。
（2）肠道菌群失调：应用乳酸杆菌或双歧杆菌。
【预 防】
（一）管理传染源
1．病人：及时隔离、彻底治疗至便培养阴性
2．带菌者：从事餐饮、自来水厂、幼托工作人员定期粪检
（二）切断传播途径
三管一灭（管水、管粪、管食物及消灭苍蝇）。
（三）保护易感人群
口服活菌苗。WHO报告，目前尚无获准生产的有效预防志贺菌感染疫苗。