第十节 军团菌病
军团菌病（legionnaires disease，LD）是由嗜肺军团菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病，以肺部感染伴全身多系统损伤为主要表现，也可表现为无肺炎的急性自限性流感样疾病。具有分布广、易造成流行和不易诊断等特点，病死率为7%～24%。
【病原学】
军团菌是一种无菌膜，不产气，有菌毛和微荚膜，可运动，不形成芽孢的专性需氧革兰阴性杆菌。产生多种酶类，毒素和溶血素，直接损伤宿主。菌毛黏附作用和微荚膜的抗吞噬作用参与发病过程。已命名的军团杆菌有42种和64个血清型，其中20种已经证明对人类有致病性。
【流行病学】
1．污染源：建筑物的冷热水管道系统，空调冷却塔循环水，空气加湿器等人工水环境由于富含无机盐、有机物和微生物，为军团菌创造了良好的生存环境。当水流不畅或不经常使用时，军团菌会在其中生长繁殖，以气溶胶的形式进行传播。
2．传播途径：吸入被军团菌污染的气溶胶而导致的。气溶胶是军团菌传播、感染的重要载体。目前尚无人—人之间直接接触传播军团菌病的报道。与其他介水传播疾病不同的是军团菌没有粪—口传播途径，人们也不会由于饮用了含有军团菌的水而感染。
3．流行形式：医院获得性感染、社区获得性感染、旅行获得性感染、职业获得性感染、办公室获得性感染等。
4．易感人群：军团菌普遍易感；成年人多见，男性多于女性。长期吸烟、酗酒及慢性消耗性疾病（慢阻肺、糖尿病、肾衰竭、恶性肿瘤等）的患者是军团菌感染的高危人群。长期从事宾馆、医院、大型建筑工地或长期旅行者也较易感染军团菌。
5．分布：呈世界性分布；一年四季均可发病，暴发流行以夏、秋季多见，这与其他多种原因引起的肺炎有着较明显的季节性区别。
【发病机制及病理特征】
军团菌是一种兼性细胞内寄生的机会致病菌，能侵入人类单核细胞、巨噬细胞以及水生环境中的原虫中并寄生。当人吸入含大量军团菌的气溶胶后，直径＜5μm的颗粒可直接进入呼吸性细支气管和肺泡。被巨噬细胞吞噬后，军团菌破坏小泡传输，阻止吞噬体-溶酶体融合，逃避机体的杀灭。军团菌在胞内大量繁殖导致宿主细胞死亡，释放军团菌，进入引起新一轮的吞噬与释放，由此导致肺泡的急性损害，伴有水肿液的渗出。
军团菌肺炎的主要病理特征为广泛分布的多灶性纤维素性化脓性炎症，常伴有纤维蛋白性胸膜炎和少量粘液性渗出性胸膜炎，肺炎病变部位可逐渐恢复，但亦可能因吸收不完全而引起间质性炎症和纤维化。免疫低下者可发生广泛的肺泡损伤伴透明膜形成，并可引起肺外多器官播散性小脓肿。
【临床表现】
主要通过呼吸道进入人体，机体感染军团菌，引起军团菌病。
1．肺部表现：军团菌肺炎潜伏期2～10天，亚急性起病，肺外症状较典型肺炎突出。患者开始有短暂的不适，急起高热（呈弛张热），体温最高可达40℃以上，伴寒颤、头痛、间歇性干咳等。大约有33%患者有胸痛症状，可见咯血，呼吸困难发生率为60%。干咳、胸痛、呼吸困难等症状呈逐渐加重的趋势。胸部听诊有湿性啰音，并有肺实变体征。在病变侵及胸膜时，可有胸膜摩擦音，少数有胸腔积液体征。
2．肺外表现：
神经系统：严重头痛、意识模糊、嗜睡、定向力障碍。
消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。
肾脏表现：25%～50%患者出现蛋白尿，30%出现血尿。病变严重者出现肾小管坏死，间质性肾炎。10%出现肾衰竭。
心血管：相对缓脉是侵犯心脏的表现，偶可有心内膜炎、心肌炎，并可引起低血压、休克、DIC。
3．影像学表现：
（1）X线片的表现有多形性、多样性特征，缺乏特异性，与临床表现及预后往往不一致。可表现为斑片状、纱网状阴影，边缘清楚的小结节样阴影，条索状阴影或弥漫性肺浸润等。
（2）CT表现：病变复杂多样：表现为大片状实变影、斑片状模糊阴影、纱网状影、边界清楚的小结节增殖影、条索状阴影、肺纹理增多、紊乱、模糊等。多种表现常合并存在，可以相互转化，表现为动态演变过程。(https://www.daowen.com)
①呈肺叶、肺段肺炎改变，病变由一叶一段发展至多叶多段，也可局限于一侧一叶一段，部分跨叶段分布，多叶受侵犯是本病一个重要的影像学特征性改变。
②部分病例病变吸收较慢，严重者可出现肺内空洞或肺脓肿，空洞具有形成快、闭合慢的特点。
③呈小叶肺炎状改变，病变大小以肺小叶为单位的支气管肺炎。呈弥漫性的单或双侧分布，局部可融合呈高密度的团片状影像。这是本病的另一种较典型的影像学改变。
④病变常伴有胸水出现。肺部阴影多变的情况下伴有胸水形成，应高度怀疑军团菌感染的可能。
【诊断及鉴别诊断】
普通实验室诊断：大部分患者外周血白细胞增多，并伴有核左移，淋巴细胞减少。严重者可有白细胞及血小板减少。半数患者有低钠血症、低血磷。其他改变包括PO2降低，尿素氮、肌酐升高，轻微血尿、蛋白尿和肝功能异常。
病原学诊断：培养仍是目前诊断军团菌肺炎感染的金标准。理想的样本应是直接从下呼吸道采集的分泌物如支气管灌洗液或深咳获得的痰液。
尿抗原试验只适合嗜肺军团菌血清1型感染患者通常在症状出现后3天就会出现，一直持续到一年后。试验结果阳性可能是现行感染，也可能是既往感染。
血清特异性抗体测定：滴度一般在发病2周上升，1个月左右达高峰。若在发病中血清抗体滴度较第1次抗体滴度增加4倍，并达到1：128以上者，有诊断价值。若只检查1次，则滴度需达到1：256方有诊断意义。在判断血清抗体检查结果时，由于患者在感染后血清抗体滴度增高持续时间较长，单凭1次抗体滴度增高，不易确定是过去感染或是新近患病，因此，前后两次作血清抗体检查，滴度要上升4倍或4倍以上这一要求对鉴别是否为新近患病者是有意义的。
军团菌肺炎临床相对少见，并且常以肺外表现为首发症状，加之相关的实验诊断不完善，故军团病有可能被误诊或漏诊。LD的死亡率在未被及时诊治者中达15%～20%，经早期诊治者可大幅下降。肺炎伴有脑病、血尿、肝功能异常和低血钠时，应疑军团菌感染。
【治 疗】
1．军团菌肺炎抗菌药以大环内酯类和氟喹诺酮类为首选。
2．美国FDA推荐使用的抗菌药物有红霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星等。
3．军团菌肺炎经典治疗药物主要是红霉素，因其能进入肺组织和支气管分泌物中，并保持高浓度杀灭细菌，其用量2～3g/天（儿童50mg/kg/天），疗程10～14天，对免疫功能低下或X线胸片显示病变广者至少3周。
4．嗜肺军团菌对喹诺酮类抗菌药物耐药现象比较少见。其90%最低抑菌浓度（MIC90）值在所有的受试药物中是最低的，而且所有的受试菌都对其敏感。
5．对病情严重、院内感染及免疫功能缺陷的患者可首选喹诺酮类药物治疗。对于接受移植的患者亦应选用此类药物，因大环内酯类抗生素可与免疫抑制药物发生反应，应避免应用。常规剂量环丙沙星400mg/天，左氧氟沙星500mg/天，莫昔沙星400mg/天，疗程7～14天。
6．对于CAP患者，经验型抗生素应覆盖肺炎链球菌，对于重症患者，以及考虑不除外军团菌肺炎的患者，治疗应覆盖军团菌。
7．个体化定制抗生素疗程，大多数患者为7～14天，但是，有肺脓肿，脓胸，心内膜炎的患者或肺外感染情况，应延长疗程至3周以上。
8．此外部分病例应用四环素、罗红霉素、复方新诺明亦有效。一般不应该使用肾上腺皮质激素，否则易出现肺空洞死亡。
9．近年研究发现利福平抗军团菌的效力比红霉素强200倍，但易产生耐药性，因此临床上不推荐单药治疗。仅在一些严重的军团菌病例，特别是在免疫受损宿主，利福平可协同其他抗菌药物进行治疗。
10．对于病情严重患者的联合用药，大环内酯类与喹诺酮类药联合、大环内酯类与利福霉素类联合、喹诺酮类与利福霉素类联合均可。但由于这些药物都具有一定的肝毒性，联用时应注意其对肝脏产生的不良反应。
【预 防】
预防军团菌感染的主要策略，是控制军团菌在水体中的增殖、减少气溶胶的产生。在社区军团菌肺炎暴发时，应对附近供水管网、环境水源进行军团菌检测以明确感染源、有效控制疫情。