第七节 鼠 疫
鼠疫（plague）——由鼠疫耶尔森菌引起的烈性传染病。临床主要表现为高热、淋巴结肿痛、出血倾向和肺部炎症等，病死率较高。
【病原学】
鼠疫耶尔森菌属于耶尔森菌属（Yersina）。G-的卵圆粗短杆菌，单个散在，偶成双或短链。新分离的菌株用亚甲蓝或吉姆萨染色，显示两端浓染（由于细胞核质集中的缘故），有荚膜无芽胞、无鞭毛。需氧和兼性厌氧。对外界抵抗力强，在寒冷潮湿的条件下不易死亡。对光、热、干燥及一般消毒剂、杀菌剂抵抗力不强。常用消毒剂如氯化汞、甲酚皂、苯酚均可将其杀灭。
【流行病学】
1．传染源：鼠类和其他啮齿动物；鼠疫患者（肺鼠疫、败血型鼠疫）及带菌者是人间鼠疫的重要传染源。腺鼠疫患者仅在脓肿破溃后或被蚤吸血时才起传染源作用；染疫蚤类。
2．传播途径
（1）经鼠蚤传播：以蚤为媒介，构成“鼠→蚤→人”的传播方式是鼠疫的主要传播方式.蚤粪也含有鼠疫杆菌，可因搔痒进入皮内。
（2）呼吸道飞沫传播：肺鼠疫患者可借飞沫构成“人→人”之间的传播，引起人间鼠疫大流行。
（3）经皮肤伤口传播：因直接接触病人的痰液、脓液或剥食患病啮齿动物的皮、肉经破损皮肤或黏膜受染。
3．易感人群：人群对鼠疫普遍易感，隐性感染多；职业关系较密切：狩猎、疫区放牧、屠宰等职业易感染发病，其他类职业就较少见；病后可获持久免疫力。预防接种可获一定免疫力。
【发病机制】
1．主要靠鼠毒素作用于全身外周血管及淋巴管内皮细胞，引起炎症、坏死出血，导致血液凝固和致死性休克以及心肌、肝、肾纤维实质性损害。
2．F1抗原及v/w抗原有抗吞噬作用；产生的扩散因子、毛细血管渗透因子、透明质酸酶及RNA酶等可使其迅速播散，引起原发性淋巴结炎（腺鼠疫）。
3．鼠疫杆菌侵入皮肤后，靠荚膜、v/w抗原抵抗吞噬细胞吞噬，先在局部繁殖，随后又靠透明质酸及溶纤维素等作用，迅速经由淋巴管至局部淋巴结繁殖，引起原发性淋巴结炎（腺鼠疫）大量病菌及毒素入血导致全身感染、继发性败血症和严重中毒症状。
4．直接吸入病菌引起原发性肺鼠疫，在此基础上病菌通过血液播散，称继发性败血型鼠疫。
少数患者病情极重，病菌直接入血并迅速繁殖，称原发性败血症型鼠疫，病死率极高。
【病理变化】
血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血性、坏死性病变。淋巴肿常与周围组织融合，形成大小不一的肿块，呈暗红色或灰黄色。脾、骨髓出血；皮肤黏膜有出血点，浆膜腔血性积液；心、肝、肾见出血性炎症。肺鼠疫的支气管及肺泡内有出血性、浆液性渗出及散在细菌栓塞引起的坏死性结节。
【临床表现】
1．潜伏期数小时至1周。曾预防接种者可延至12天。
2．除其他型外，各型初期的全身中毒症状大致相似，表现为寒战、高热伴头痛、头晕及消化道症状，50%以上的腺型、败血型鼠疫患者有呕吐、腹泻，重者很快陷入极度虚弱状态，早期出现意识不清、烦躁不安、谵语及步态蹒跚。
3．腺鼠疫：以全身中毒症状和急性淋巴结炎为特征。突然寒战，高热，头痛，局部淋巴结肿大，1～10cm，呈单个或成串的不规则结节，坚实无波动，表面皮肤红肿，有明显的疼痛和压痛，常因剧痛而不能活动。继而发生坏死和脓疡。可发展成败血症、严重毒血症及心力衰竭或肺鼠疫而死亡。
4．败血型鼠疫：原发者病情险恶，突然高热或体温不升，神志不清、谵妄或昏迷，无淋巴结肿大。皮肤黏膜出血、呕血、鼻衄、便血或血尿；极易发生DIC和心力衰竭，多在发病后24小时内死亡。病死率几乎高达100%。继发性败血型鼠疫可继发于肺鼠疫或腺鼠疫，症状轻重不一。
5．肺鼠疫：起病急、发展迅速，中毒症状严重，面部潮红，眼结膜充血，发绀，起病2天内出现剧烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫或鲜红色血痰，痰中含菌，呼吸急促，可出现胸膜摩擦音。胸部X线呈支气管炎表现。可因休克、心衰于2～3天内死亡。原发性肺鼠疫多为单侧肺局限性病灶，继发性多为双侧肺浸润病变。因临终前患者全身皮肤由紫癜而变黑，故有“黑死病”之称。
6．其他类型鼠疫
（1）皮肤鼠疫：出现疼痛性红斑点，数小时后发展成水疱、脓疱，表面有黑色痂皮，基底为坚硬溃疡，周围有暗红色浸润，颇似皮肤炭疽。
（2）脑膜脑炎型：多继发于腺型或其他型鼠疫。出现脑膜脑炎症状时，脑脊液为脓性，涂片或培养可检出鼠疫耶尔森菌。
（3）肠炎型：除全身中毒症状外，有腹泻及黏液血样便或有呕吐、腹痛、里急后重等，粪便可检出病菌。
（4）轻型：又称小鼠疫，有低热，患者局部淋巴结可肿大，轻度压痛。血培养有时阳性。多见于流行初、末期。
【实验室检查】
1．常规检查：
（1）血象：白细胞总数大多升高，常达（20～30）×109/L以上。初为淋巴细胞增高，以后中性粒细胞显著增高，红细胞、血红蛋白与血小板减少。
（2）尿：尿量减少，有蛋白尿及血尿。
（3）大便：肠炎型者呈血性或黏液血便，培养常阳性。
2．细菌学检查：采淋巴结穿刺液、脓、痰、血、脑脊液涂片找鼠疫耶尔森菌（G-两端浓染的短杆菌）或行细菌培养。
3．血清学检查：
（1）间接血凝（PHA）：用F1抗原检测患者或动物血清中F1抗体，F1抗体持续1～4年。故常用于流行病学调查及回顾性诊断。
（2）荧光抗体染色检查（FA）：用荧光标记的特异性抗血清检测可疑标本，特异性、灵敏性较高。
（3）酶联免疫吸附试验（ELISA）：测定F1抗体，适合大规模流行病学调查。
【诊 断】
及时发现与确诊第1例患者，对鼠疫的控制与预防极为重要。
一、疑似鼠疫诊断标准(https://www.daowen.com)
1．流行病学：患者发病前10天到过鼠疫动物病流行区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物、动物制品及鼠疫病人，进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。
2．突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物（青霉素无效）情况下，病情在24h内迅速恶化并具有下列症候群之一者：
（1）急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位（疑似腺鼠疫）。
（2）出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀（疑似败血型鼠疫）。
（3）咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血（疑似肺鼠疫）。
（4）重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿（疑似眼型鼠疫）。
（5）血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克症候群（疑似肠型鼠疫）。
（6）皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃，创面也呈灰黑色（疑似皮肤型鼠疫）。
（7）剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浑浊（疑似脑膜炎型鼠疫）。
二、确诊病例诊断标准
疑似鼠疫病例同时具备下列1或2项者为确诊病例：
1．患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骺取材标本，分离到鼠疫菌。
2．患者2次（间隔10d）采集血清，用间接血凝法检测F1抗体呈现4倍以上增长。
【鉴别诊断】
（一）腺鼠疫
1．急性淋巴结炎：常有局部原发病灶，全身症状轻，常有淋巴管炎，流行病学史及淋巴结穿刺涂片有助鉴别。
2．丝虫病：见于丝虫病流行区，淋巴结炎常伴有淋巴管炎，全身中毒症状轻，血涂片查到微丝蚴有助鉴别。
（二）肺鼠疫
1．大叶性肺炎：突起寒战、高热，咳嗽、胸痛、铁锈色痰，呼吸音减低，有湿啰音，痰涂片可见大量革兰阳性球菌，胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。
2．钩端螺旋体病肺出血型：有疫水接触史，腓肠肌握痛，淋巴结肿痛较轻，最终需病原学和血清学鉴别。
3．肺炭疽：临床表现极为相似，痰涂片及培养查到G+竹节状炭疽杆菌可资鉴别。
（三）败血型鼠疫
1．炭疽败血症：可有皮肤黑痂溃疡及其周围广泛的无痛性凹陷性水肿，血培养炭疽杆菌生长有助鉴别。
2．流行性出血热：以发热休克肾损害为主要表现，临床上有三红三痛、充血出血渗出改变及五期临床经过、血出血热抗体阳性有助鉴别。
【预防与治疗】
1．预防
（1）发现可疑患者或确诊者须立即按紧急疫情上报。同时严密隔离患者。排泄物应彻底消毒。尸体火化或深埋。接触者应检疫9天，曾接受预防接种者，检疫期适当延长2～3天。
（2）对自然疫源地进行疫情监测，控制鼠间鼠疫。灭鼠、灭蚤，对疫区猫、狗、家畜等也要喷药。
（3）加强交通及国境检疫。
（4）预防接种。用EV干燥活菌苗液2滴，相距3～4cm，皮肤划痕法接种。2周后可获免疫。每年接种1次。必要时6个月后再复种1次。
（5）做好个人防护。医务人员须接种菌苗2周后方能进入疫区。工作人员应穿防护服，戴口罩、防护眼镜及薄胶手套，穿长筒胶鞋。接触患者后四环素、磺胺嘧啶预防。
2．治疗
凡确诊或高度怀疑的鼠疫患者均应按“严密隔离、就地治疗、不宜转送”的原则处理。隔离到症状消失，血液、局部分泌物或痰培养连续3次（每3天一次）阴性，肺鼠疫6次阴性。
（1）一般治疗及护理
①严格的隔离消毒。
②对症处理：烦躁不安或疼痛——镇静止痛；心衰或休克——强心和抗休克；DIC——肝素抗凝；中毒症状严重——可适当使用肾上腺皮质激素；腺鼠疫淋巴结肿——一般不需局部处理，已软化者可切开排脓；结膜炎——四环素、氯霉素眼药水。
（2）病原治疗 原则是早期、足量、联合选用敏感的抗生素。
①首选链霉素，大剂量突击疗法。
②庆大霉素24万～32万μ/天，分次稀释后静脉滴注，持续7～10天。
③对链霉素耐药者可使用四环素类或氯霉素。
④多种广谱抗菌药物均有较强的抑制作用。