第五节 艾滋病
艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）是简称，是由人免疫缺陷病毒（HIV）引起的慢性传染病。本病由性接触、血液及母婴传播。HIV主要侵犯、破坏CD4+T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染和肿瘤。具有传播迅速、发病缓慢、病死率高的特点。
【病原学】
（一）HIV颗粒
1．单链RNA病毒，反转录病毒科—慢病毒属—人类慢病毒组。
2．球型20面体，直径100～120nm，双层结构。
3．包膜：gp120、gP41。
4．核心：P24包裹两条正链RNA、逆转录酶（RT）、整合酶（INT）和蛋白酶（PR，P10）。
5．分为Ⅰ型和Ⅱ型。
（二）HIV外界抵抗力
1．煮沸可迅速灭活，56℃30分钟可灭活。
2．室温下液体环境中存活15天，被污染的物品至少3天内有传染性。
3．以下消毒剂37℃处理10分钟可灭活：70%乙醇、10%漂白粉、2%戊二醛、4%福甲醛、35%异丙醇、0.5%来苏、0.3%过氧化氢。
4．医疗用具、注射器经高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的。
【流行病学】
（一）传染源
HIV感染者和艾滋病病人是本病唯一的传染源。无症状而血清HIV抗体阳性的HIV感染者是具有重要意义的传染源；要重视血清病毒阳性而HIV抗体阴性的窗口期感染者，窗口期通常为2～6周。
（二）传播途径
1．性接触传播：HIV存在于血液、精液和阴道分泌物中，唾液、眼泪和乳汁等体液也含HIV。占70%～80%，男同性恋、异性恋（分别为5%～10%、70%）。
2．经血液和血制品传播：①静脉注射吸毒；②接受血液或血制品；③献血员感染的传播；④医源性感染（器官移植、人工授精、污染的器械等）。
3．母婴传播：经胎盘、产道及哺乳等。
4．其他。
（三）易感人群
高危人群为男性同性恋、静脉药物依赖者、性乱者、血友病、多次接受输血或血制品者。
（四）流行状况
我国艾滋病流行特点：
1．疫情地区差异大。
2．疫情继续呈上升趋势。
3．传播途径仍以吸毒为主，但三种途径并存。
4．发病和死亡持续增加。
5．呈高危人群向普通人群扩散态势。
6．女性感染者比例上升。
【发病机制与病理解剖】
（一）发病机制
1．HIV感染与复制
HIV动态感染过程：吸附 脱衣壳 反转录 环化前 病毒整合 转录翻译 核心颗粒装配 出芽。
2．CD4+T淋巴细胞数量减少和功能障碍。
3．单核-吞噬细胞功能异常。
4．B细胞功能异常。
5．自然杀伤细胞（NK细胞）异常。
6．异常免疫激活。
（二）病理解剖
AIDS的病理特点是组织炎症反应少，机会性感染病原体多。病变主要在淋巴结和胸腺等免疫器官。
【临床表现】
潜伏期平均9年，可短至数月，长达15年。
1．急性期
（1）感染HIV后2～4周，出现上感样及单核细胞增多症样表现。
（2）感染后2～4周，逐渐出现HIV抗体，期间为“窗口期”。
（3）随后血浆病毒载量明显下降，CD4+细胞数量回升（但仍低于感染前水平），而后呈进行性减少。
（4）症状的出现、持续时间以及病毒载量与预后相关。
（5）平均持续22天，可自行消退。
（6）临床表现以发热最为常见，可伴有全身不适、头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等。
2．无症状期
（1）多无任何症状和体征。
（2）血浆病毒载量稳定在较低水平（波动很少超过1个对数值或10倍）。
（3）CD4+细胞数呈进行性减少［降低速度为50～100个/（μL·年）］。
（4）平均持续8年（数月～数年）。
3．艾滋病期
（1）CD4+T细胞计数＜200个/μL。
（2）或出现一种以上艾滋病指征性疾病：卡氏肺孢菌肺炎、卡波济肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隐球菌脑膜炎、肠道隐孢子虫病、巨细胞病毒感染、HIV相关性脑病、单纯疱疹病毒感染、组织胞浆菌病、淋巴瘤、结核病、弓形虫脑病、HIV相关性消瘦综合征。
①卡氏肺孢菌肺炎
a.最常见的艾滋病指征性疾病。
b.最常见的威胁生命的机会性感染。
c.发热、盗汗、乏力、消瘦，逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促。
d.血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少。
e.典型胸片：肺门周围间质性浸润。
f.病原学诊断：痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢菌。
②卡波济肉瘤
a.与人类疱疹病毒8型有关，多见于男同性恋和双性恋人群。
b.可发生在HIV感染的各个阶段，甚至在CD4+细胞水平较高时。
c.可侵犯皮肤、黏膜、内脏和淋巴结。
【实验室检查】
（一）一般检查
白蛋白、血红蛋白、红细胞及血小板均可有不同程度减少。尿蛋白常阳性。
（二）免疫学检查
T细胞总数降低，CD4+细胞减少。
（三）血生化检查
血生化检查可有血酶转氨酶升高及肾功能异常等。
（四）病毒及特异性抗原和（或）抗体检测
1．分离病毒
2．抗体检测
3．抗原检测
4．核酸检测
5．蛋白质芯片
【诊 断】
（一）诊断原则
1．流行病学史：有静脉注射毒品史；多个性伴和不洁性生活史；输入未经HIV抗体检测的血液和血制品史；HIV抗体阳性所生的子女；其他（如职业暴露或医源性感染史）。
2．临床表现：高危对象出现发热、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛、红斑样皮疹、血小板减少等传染性单核细胞增多症样表现；颈、腋及枕部淋巴结肿大；肝脾大，可考虑急性HIV感染。感染进入无症状期多无任何表现，也可有淋巴结肿大，疲劳，乏力等。
3．实验室检查：①HIV抗体阳性，并经确证试验确认；②血浆HIVRNA阳性；③CD4+T淋巴细胞数明显减少。
（二）诊断标准
1．急性期：病人近期内有流行病学史和临床表现，结核实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。
2．无症状期：有流行病学史，结核HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。
3．艾滋病期：有流行病学史，实验室检查HIV抗体阳性，加以下各项中的任何一项，即可诊断为艾滋病。
（1）原因不明的持续不规则发热1个月以上，体温高于38℃。
（2）慢性腹泻1个月以上，次数＞3次/d。
（3）6个月内体重下降10%以上。
（4）反复发作的口腔白念珠菌感染。
（5）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹感染。
（6）肺孢子虫肺炎。
（7）反复发生的细菌性肺炎。
（8）活动性结核或非结核分枝杆菌病。
（9）深部真菌感染。
（10）中枢神经系统占位性病变。
（11）中青年人出现痴呆。
（12）活动性巨细胞病毒感染。
（13）弓形虫脑病。(https://www.daowen.com)
（14）马尔尼菲青霉菌感染。
（15）反复发作的败血症。
（16）皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。
【预 后】
（一）影响预后的因素
1．感染的HIV型别及亚型：HIV-1较HIV-2临床进展快。
2．并发的机会性感染：同时合并卡波济肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高；合并丙型肝炎者预后差。
3．抗反转录病毒治疗：
——治疗改变了艾滋病进程。
——未治疗者的四种结局：典型、快速进展型、长期无进展型、长期存活型。
（二）HIV感染的四种转归
1．典型（70%～80%）：5～10年进展为艾滋病。
2．快速进展型（10%～15%）：2～3年。
3．长期存活型（极少）：进展到艾滋病期后能稳定较长一段时间。
4．长期无进展型（＜5%）：HIV感染超过10年，CD4+细胞＞500/mm3，病毒载量＜103拷贝/mL。
【治 疗】
（一）治疗原则
1．健康的生活方式和营养作基础。
2．合理应用抗病毒药物。
3．正确使用抗机会性感染和肿瘤药物。
4．辅以适当的支持、对症治疗。
5．最终目标：提高生存质量和生存期。
（二）早期抗病毒治疗的益处
1．及早控制病毒复制和变异，明显降低体内病毒载量。
2．防止免疫损伤的进展；有利于维持或重建正常的免疫功能。
3．推迟AIDS的发展，从而延长寿命。
4．减少由于复制过程中病毒选择生长而产生耐药突变株的危险。
（三）早期抗病毒治疗潜在的危险
1．由于药物的毒副作用和服药带来的不便，影响生活质量。
2．早期发生耐药现象，并导致将来用药受限。
3．尚不清楚长期用药的毒副作用。
4．尚不清楚长期用药对免疫功能的影响。
5．药价昂贵长期用药不胜负荷。
（四）抗病毒治疗药物
1．核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）
表2-4 NRTI的推荐用法及不良反应
2．非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）
表2-5 NNRTI的推荐用法及不良反应
3．蛋白酶抑制剂（PI）
表2-6 PI的推荐用法及不良反应
（五）联合方案
1．高效抗反转录病毒治疗（HAART，哈特）：1996年7月，温哥华第10届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒”式的混合药物治疗方法。
2．优点：①药物分布广、达到靶细胞；②起协同作用，持续抑制病毒复制；③延缓或阻断HIV变异产生耐药性。
3．常用方案：2种核苷类反转录酶抑制剂+1种非核苷类反转录酶抑制剂（或蛋白酶抑制剂）。
一线方案如：AZT/LAM/EFZ；AZT/LAM/NVP；d4T/LAM/NVP
（六）何时开始抗病毒治疗
表2-7 ART开始时间及建议
（七）疗效判断
1．疗效评定指标：CD4+T细胞计数、病毒载量。
2．随访时间：开始服药后的第4周、第8周、3个月各随访一次，以后每3个月一次。
3．有效指标：治疗4～8周后，CD4+T细胞数增加＞50个/mm3，以后每年增加50～100个/mm3；病毒载量降低90%以上。
4．部分有效：未达到充分的病毒抑制，但CD4+T细胞数动态上升。
（八）何时需要改变治疗方案
1．感染者使用的不是最佳治疗方案。
2．HAART治疗一段时间，病毒载量回升到400拷贝/mL；或CD4+细胞数量继续下降；或患者临床进展。
3．HAART治疗开始以来，血浆病毒持续高水平。
4．严重的毒副作用难以坚持治疗。
（九）免疫重建
1．即以医疗手段使受损的免疫细胞及其功能恢复或接近正常。
2．具体措施：
（1）免疫增强剂（如α-干扰素）或基因重组IL-2、IL-7。
（2）丙种球蛋白。
（3）胸腺激素或移植，或T细胞体外扩增后回输。
（4）降低HIV毒力（基因修饰改变病毒或细胞受体结构）。
（5）疫苗刺激免疫应答。
（6）中药治疗。
（十）治疗机会性感染和肿瘤
1．卡氏肺孢菌肺炎：戊烷脒、复方新诺明。
2．其他真菌感染（念珠菌/隐球菌）：多烯类、吡咯类（咪唑类/三唑类）、棘白霉素类（卡泊芬净）、氟胞嘧啶、中草药类。
3．病毒感染（HSV/CMV/EBV）：阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦。
4．弓形虫病：螺旋霉素、克林霉素、阿奇霉素、复方新诺明。
5．隐孢子虫病：螺旋霉素。
6．结核菌感染：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇联合。
7．鸟型分枝杆菌感染：氨苯砜、阿奇霉素、利福平、乙胺丁醇。
8．卡波济肉瘤：长春新碱、博来霉素和阿霉素联合（可再加干扰素）。
（十一）预防性治疗
1．预防结核：HIV感染而结核菌素皮试阳性，服INH4周。
2．预防卡氏肺孢菌肺炎：CD4+细胞＜200个/mm3，采用戊烷脒雾化或口服复方新诺明。
3．被污染针头刺伤或实验室意外：2小时内服康卞韦或d4T+DDI（疗程4～6周）。
（十二）免疫重建综合征
1．定义：因免疫恢复或重建，导致炎症反应增强，由此暴露隐伏感染，引起相应的疾病。
2．临床表现：如发热、淋巴结肿大、肺和中枢神经系统受累。潜在有结核分枝杆菌感染者，可发展为有症状的结核病。
3．处理：对症处理，重点是发现和治疗可能出现的机会性感染。
【预 防】
（一）管理传染源
1．发现HIV感染者，按乙类传染病报告当地CDC。
2．高危人群普查HIV感染。
3．隔离治疗病人。
4．监控无症状HIV感染者。
5．加强国境检疫。
（二）切断传播途径
1．广泛宣传教育。
2．静脉吸毒者的行为干预。
3．严禁性乱，高危人群使用安全套。
4．规范性病治疗。
5．控制HIV的医源性传播。
6．预防母婴传播。
（三）保护易感人群
1．正在研制重组HIV-1gp120亚单位疫苗以及痘苗病毒表达的HIV包膜疫苗。
2．尽管仍需要数年或更长时间的等待，但一旦成功之后如何组织落实疫苗接种计划的讨论早已开始。
3．这种投入将得到巨大回报，最终结果有可能逆转艾滋病的流行进程。