一、伤 寒
【概 述】
1．伤寒：是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。
2．临床特征：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大、白细胞减少等。
3．主要的严重并发症：肠出血，肠穿孔。
4．基本的病理变化：全身单核-吞噬细胞系统的增生性反应，尤其以回肠下段淋巴组织变化最为明显。
5．是我国法定的乙类传染病。
6．发展简史：伤寒是个古老的世界性传染病。我国伤寒一词最早出现在中医名著《伤寒论》，但中医的伤寒与我们所讲的伤寒杆菌（Salmonella Typhi）引起的伤寒不是同一概念。伤寒杆菌于1874年发现，但伤寒的存在至少几个世纪了。1948年Wood Ward开始用氯霉素治疗伤寒后，伤寒死亡率由20%～47.1%降为1%～5%，现在伤寒的死亡率更低了。
【病原学】
1．伤寒杆菌：属沙门氏菌属D组、革兰染色阴性，杆状菌，有鞭毛，能运动，不形成芽孢，无荚膜。在普通培养基上能生长，在含胆汁的培养基中更易生长。
2．有三种抗原：菌体抗原（O抗原）、鞭毛抗原（H抗原），刺激机体产生IgM、IgG抗体，有助于临床诊断；表面抗原“Vi”抗原，刺激机体产生“Vi”抗体的效价较低，临床诊断价值不大，但90%带菌者“Vi”抗体阳性，因此，有助于发现伤寒的慢性带菌者，有重要的流行病学意义。
3．菌体裂解时释放的内毒素是致病的主要因素。不产生外毒素。
4．伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活2～3周，在粪便中可存活1～2个月，在牛奶、肉类、蛋类中可存活数月。
5．对阳光、热、干燥及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60℃中10余分钟或煮沸可灭菌。5%石炭酸5分钟可灭菌。
【流行病学】
（一）传染源
带菌者或患者为伤寒的唯一传染源。
1．患者：病程第2～4周排菌量最大。轻型患者具有重要的流行病学意义。
2．带菌者：
（1）潜伏期带菌者：伤寒患者在潜伏期已经从粪便排菌。
（2）暂时带菌者：恢复期仍然排菌但在3个月内停止者。
（3）慢性带菌者：恢复期排菌超过3个月者，为本病传播或流行的主要传染源。
（二）传播途径：粪—口途径
1．水源污染：最重要的传播途径，暴发流行。
2．食物污染：传播伤寒的主要途径，食物型的暴发流行。
3．日常生活接触：散发流行的传播途径。
4．蝇和蟑螂（媒介）：机械性携带伤寒杆菌。
（三）人群易感性
普遍易感，儿童及青壮年发病较多，可获得较稳固的免疫力，二次发病少见（约2%）。伤寒、副伤寒之间无交叉免疫。
（四）流行特征
1．世界各地均有发病，温带和热带多发。
2．终年可见，夏秋季是流行高峰，符合消化道传染病发病的流行特点。
3．学龄期儿童及青壮年发病较多。
4．伤寒杆菌没有动物储存宿主。
5．卫生条件较差的地区尤为多见。战争或洪涝、地震等自然灾害时易有本病流行。
【发病机制与病理解剖】
（一）发病机制
伤寒沙门菌进入消化道后，一般可被胃酸杀灭，若病原菌数量多或人体免疫力降低，未能被胃酸杀灭的病原菌进入小肠，并在肠腔内繁殖。
图4-1 伤寒发病机制
（二）病理特点
全身单核吞噬细胞系统增生性反应，最具特征性的是回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡病变。“伤寒细胞”，是本病的特征性病变，由巨噬细胞吞噬淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑而形成。“伤寒小结/伤寒肉芽肿”，由伤寒细胞聚积成团形成。
1．髓样肿胀期（病程第1周）：淋巴组织增生肿胀。
2．坏死期（病程第2周）：肿大淋巴结从中央开始发生坏死。
3．溃疡期（病程第3周）：坏死组织开始脱落，形成溃疡，深达肌层可致穿孔。
4．愈合期（病程第4周）：溃疡渐愈合，不留瘢痕，亦不引起肠腔狭窄。
5．肠道病变与临床症状的严重程度不成正比。
（三）致病因素
伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素；持续发热的发生机制主要是内源性致热原所致。
【临床类型】
潜伏期3～60天，大多数为10～14天，食物型暴发流行可短至2天，水源暴发流行潜伏期可长达30天；典型伤寒的自然病程为4～5周，可分为4期。
（一）典型伤寒的临床表现
1．初期：病程第1周。缓慢起病，最早出现的症状是发热，体温呈阶梯形上升，3～7天后到达高峰，伴乏力、纳差等。右下腹可有压痛。部分患者扪及肿大的肝脏和脾脏。
2．极期：病程第2～3周。
（1）持续发热：体温在40℃左右，多呈稽留热型，少数病例呈弛张热或不规则热，发热可持续2周以上。
（2）神经系统中毒症状（内毒素的致热和毒性作用）：表情淡漠、呆滞、反应迟钝（无欲貌），耳鸣、听力减退等。严重患者可有谵妄、颈项强直（虚性脑膜炎）、甚至昏迷，合并虚性脑膜炎时，可出现脑膜刺激症。儿童可有抽搐。
（3）循环系统症状：相对缓脉，重者血压下降等。并发心肌炎时不明显。
（4）消化道症状：食欲不振，舌苔厚腻，舌尖或舌缘无苔舌质红（“伤寒舌”），腹部隐痛（右下腹或弥漫性）、纳减、腹胀、便秘、腹泻、右下腹压痛等。
（5）肝脾大，并发中毒性肝炎时出现肝功能异常，严重的可以出现黄疸。
（6）玫瑰疹：第7～14天出现，多在胸、腹、背部及四肢，分批出现，多在10个以下，淡红色，直径2～4mm，压之褪色，2～4天内消失，不留瘢痕或色素沉着。出汗较多者，可见水晶型汗疹。皮疹挑破取渗出液可培养出伤寒沙门菌。
★本期易出现肠出血、肠穿孔等并发症。
3．缓解期：病程第3～4周。
（1）体温出现波动，并逐步下降，上述症状、体征好转。
（2）仍可出现各种并发症。
（3）小肠病理改变仍处于溃疡期，仍有可能出现肠出血、肠穿孔等并发症。
4．恢复期：病程第5周。体温恢复正常，症状消失，肝脾恢复正常。
表4-1 典型伤寒各临床分期的病理特点及临床表现
（二）其他类型
1．轻型：儿童，曾接种伤寒菌苗，发病初期使用过有效抗菌药物者。发热38℃左右，全身毒血症状轻，病程短，1～2个周恢复健康。易漏诊、误诊。
2．迁延型：常见于既往有消化系统基础疾病、合并慢性血吸虫病、其他慢性病或免疫功能不全的患者。病初表现类似于普通型，但持续发热达5周以上至数月之久，呈弛张热或间歇热，肝脾大明显。
3．逍遥型：病初症状不明显，毒血症症状轻微，但肠道病变轻重不一，部分患者可因肠出血、肠穿孔就诊。
4．暴发型：急性起病，毒血症状严重，高热或体温不升，常出现各种并发症（如中毒性肠麻痹、中毒性脑病、中毒性心肌炎、急性肾衰竭、DIC等）甚至休克。病人常在1～2周内死亡，及时治疗仍有治愈可能。
（三）特殊临床背景下以及病程发展阶段中伤寒的特点
1．小儿伤寒：起病急，胃肠道症状明显，容易并发支气管炎或肺炎，肠出血、肠穿孔少见。病情轻，病死率较低。
2．老年伤寒：发热通常不高，神经系统和心血管系统中毒症状重。持续的胃肠功能紊乱，记忆力减退，易出现虚脱，并发支气管肺炎和心力衰竭多见，病程迁延，恢复慢，病死率高。
3．再燃：指病后2～3周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续5～7d后回到正常。在再燃期间症状加重，血培养可阳性。其原因可能与菌血症仍未被完全控制有关。
4．复发：指退热后1～3周，临床症状再现，血培养再次阳性。复发症状一般较轻，病程较短，并发症与合并症较少。其原因是病灶内细菌未被完全消灭，当免疫力降低时，伤寒杆菌再度繁殖，再次侵入血流，多见于抗生素疗程过短患者。本病易复发，复发率一般为10%左右，少数病人可有两次以上的复发。
【实验室检查】
（一）常规检查
1．外周血象：白细胞总数常减少，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，病情恢复后可回升到正常。嗜酸性粒细胞对诊断及估计病情发展有重要的参考意义。
2．尿常规：病程第2周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。
3．粪便常规：在肠出血时有便血或隐血试验阳性。
（二）细菌学检查
1．血培养：病程第1～2周阳性率最高，达80%～90%。第三周为50%，第4周后不易检出。
2．骨髓培养：较血培养阳性率稍高，达80%～95%，阳性持续时间长，第4周仍可获较高阳性率，尤其适用于已用抗菌药物治疗者。
3．粪便培养：第3～4周阳性率最高，达75%。
4．尿培养：早期为阴性，第3～4周阳性率25%。
5．十二指肠引流胆汁培养。
6．玫瑰疹刮取物培养。
（三）血清学检查
肥达反应（伤寒血清凝集试验）：指利用伤寒杆菌菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原，副伤寒(https://www.daowen.com)
甲、乙、丙沙门菌鞭毛（A、B、C）抗原等5种不同抗原成分，通过血清凝集试验，测定病人血清中相应的凝集抗体效价。病程第2周出现阳性，第4～5周可上升至80%，阳性可持续数月。
1．有诊断意义的效价：O抗体效价在1：80或以上，H抗体效价在1：160或以上，O抗体效价4倍以上升高。
2．区别伤寒或副伤寒甲、乙、丙：在O抗体升高的同时，视H抗体哪一种抗体效价增高就是该种疾患。
3．只有O抗体升高而H抗体不高：可能是感染早期。
4．只有H抗体升高而O抗体不高：可能不久前患过伤寒或作伤寒菌苗预防接种；其他发热性疾患所致的非特异性回忆反应。
5．少数病人抗体效价低或阴性：早期使用有效药物；患者免疫功能低。
6．假阳性问题：其他沙门氏菌感染的交叉反应；少数其他病：急性血吸虫病、免疫性疾病等。
7．Vi抗体测定
（1）患者Vi抗体水平一般不高。
（2）带菌者常有高水平的Vi抗体，且持久存在。
（3）对慢性带菌者的调查有一定意义。
（4）效价＞1：40时有意义。
表4-2 肥达氏反应
【并发症】
（一）肠出血
最常见的严重并发症，多见于2～3周，发生率2%～5%。饮食不当、腹泻为诱因。出血少可无症状或仅有头晕、脉快，便潜血阳性或少量黑便。出血量多表现为休克：体温骤降，休克表现：血压下降、头晕、烦躁、面色苍白、冷汗、脉搏细速等。大量黑便或暗红色血便。
（二）肠穿孔
最严重的并发症，多见于2～3周，发生率1%～4%，发生部位多在回肠末段，成人比小儿多见。表现为：突然腹痛，右下腹为重，冷汗、脉搏细速、体温与血压下降—休克期；随后表现为明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象——腹膜炎期。体检时腹部有明显压痛、反跳痛、腹肌紧张、腹胀等腹膜炎征象，肝浊音界缩小至消失，体温再度升高。
WBC增高，X线检查可见膈下游离气体。
（三）支气管炎或支气管肺炎
多数为继发细菌感染，少数为伤寒杆菌引起。
（四）中毒性心肌炎
病程第2～3周，严重毒血症者。表现为心率加快，S1低钝，期前收缩、血压下降等。ECG可有P-R间期延长、T波改变与ST段下降、平坦等改变。
（五）中毒性肝炎
病程第2～3周，发生率约10%～50%，可有肝脏大，转氨酶升高等，随伤寒的好转，肝功逐渐恢复正常。
（六）溶血性尿毒综合征
病程第1～3周，表现为溶血性贫血和肾衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加，PLT减少和RBC碎裂现象。其发生可能与内毒素诱使肾小球微血管内凝血有关。
（七）其 他
中毒性脑病、急性胆囊炎、血栓性静脉炎、脑膜炎、肾盂炎等。
【诊 断】
1．流行病学资料：包括当地疫情、是否菌苗接种、伤寒病史、接触史、季节等。
2．临床症状和体征：不明原因发热1～2周以上，伴有全身中毒症状，如反应迟钝、腹胀、大便秘结或腹泻；出现相对缓脉，玫瑰疹，脾大或肝脾大等。如出现肠出血或肠穿孔，对诊断更有价值。
3．实验室检查：血常规改变。肥达试验阳性有辅助诊断意义。确诊的依据是检出伤寒杆菌，早期以血培养为主，后期则可考虑作骨髓培养。
【鉴别诊断】
1．病毒感染：起病急，中毒症状轻，多伴有上呼吸道症状，无脾大，无相对缓脉，病程短，病程多在1～2周以内。肥达反应和血培养均阴性。
2．疟疾：起病急，不规则高热，寒战、大汗；病久有脾脏大、质硬，贫血；血、骨髓涂片可查见疟原虫；抗疟疾治疗有效。
3．钩端螺旋体病：有疫水接触史，起病急、全身酸痛、乏力、结膜充血、腓肠肌疼痛与压痛，淋巴结肿大等。血清凝溶试验阳性，血尿可分离出钩体、培养阳性。
4．恶性组织细胞病：①多见于青壮年，起病急，不规则热型；②进行性贫血，出血；③淋巴结大，脾大较明显，病情进展快，病程约数月。淋巴结活检有助于确诊；④外周血象出现全血细胞减少；⑤抗感染治疗无效；⑥骨髓的细胞学检查可见恶性组织细胞。
5．粟粒性结核病：有结核病史；不规则发热、盗汗、速脉、呼吸急促，有缺氧现象；X线检查胸部有粟粒型病变；痰涂片及培养阳性；抗结核治疗有效。
6．革兰阴性杆菌败血症：多有胆道、泌尿道、肠道等原发病灶，急性起病，体温多为弛张型高热伴有寒战，全身中毒症状重；早期常出现休克，有出血倾向，常有皮肤出血点，严重者发生DIC；可有迁徙性化脓病灶；血培养阳性可确诊。
7．流行性斑疹伤寒：相同点——有发热、皮疹；不同点——冬、春季多发，卫生条件差者，由虱子传播，普鲁氏立克次体引起，起病急，体温在1～2天内迅速升高。有明显头痛，眼结膜充血，5～6日暗红色瘀点样皮疹，白细胞计数正常或增高，外斐氏反应OX19效价≥1：160，平均两周可退热。
表4-3 伤寒与斑疹伤寒的鉴别点
【预 后】病死率0.5%～1%，约3%成为慢性带菌者。老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差。并发肠穿孔、心肌炎、严重毒血症表现者病死率较高。病后可获得持久免疫力。
【治 疗】
（一）一般治疗
1．隔离与休息：消化道隔离，彻底消毒粪便，症状消失后每隔5～7天粪便培养，连续2次阴性可解除隔离。发热期绝对卧床休息，以免诱发肠出血、肠穿孔。
2．护理与饮食：注意体温、脉搏、血压、腹部情况及大便性状变化。保持皮肤清洁与定期更换体位，防止褥疮与肺部感染。多进水分，必要时静脉输液，以维持足够热量和水、电解质平衡。吃易消化、少纤维的饮食。忌吃质坚渣多不易消化的食物，以免诱发肠出血或肠穿孔，退热后2周恢复正常饮食。
（二）对症治疗
1．高热时物理降温，不宜用大量解热剂。
2．便秘时0.9%氯化钠溶液低压灌肠或开塞露，禁用高压灌肠和泻药。
3．腹胀时用松节油热敷及肛管排气，禁用新斯的明等促进肠蠕动的药物。
4．腹泻时收敛药；禁用鸦片制剂，以免引起腹中胀气。
5．中毒症状重者可在足量有效抗菌治疗配合下加用小剂量肾上腺皮质激素，但可能掩盖肠穿孔的症状和体征。
（三）病原治疗
1．喹诺酮类：首选，抗菌谱广，杀菌作用强，体内分布广，使用方便。作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，阻碍DNA复制，对伤寒杆菌（包括耐氯霉素株）有强大的抗菌作用。
（1）注意：孕妇、16岁以下儿童及哺乳期妇女慎用；个别老年患者可出现精神症状；有癫病史者不用；可使白细胞数下降。
（2）氧氟沙星（ofloxacin）：200mg，每日3次口服。
左旋氧氟沙星（levofloxacin）：0.2g，每日2次口服。
环丙沙星（ciprofloxacin）：0.25g，每日3～4次口服。
诺氟沙星（norfloxacin）：400mg每日3～4次口服。
疗程：用药后一般在3～5天左右内退热，体温正常后继服用10～14天。
2．头孢菌素类：第三代头孢菌素在体外具有强大的抗菌作用，毒副反应低，尤其适用于孕妇、儿童、哺乳期妇女和耐氯霉素伤寒。
头孢哌酮（Cefoperazone，Cefobid）：每日剂量2～4g，分2次静脉注射、疗程10～14天。
头孢他啶（Ceftazidime）：每日剂量2～4g，分2次静脉注射，疗程10～14天。
头孢曲松（Ceftriaxone）：每日剂量2～4g，分2次静脉注射，疗程10～14天。
3．氯霉素：对氯霉素敏感的非多重耐药伤寒杆菌株所致的伤寒散发病例，氯霉素仍为有效药物。用法：成人每天1.5～2g，分3～4次口服，退热后减半，再用10～14天，总疗程为2～3周，必要时静脉给药。氯霉素治疗期间，应严密观察血象的变化，尤其粒细胞减少。偶可引起再生障碍性贫血及中毒性精神病。新生儿、孕妇和肝功能明显损害者忌用。
4．复方磺胺甲恶唑：注意：磺胺过敏、肝肾功能不良、贫血、粒细胞减少、孕妇等忌用。
5．阿莫西林：优点：孕妇可用、WBC明显下降可用、对胆道感染较好。
（四）带菌者的治疗
1．氧氟沙星0.3，2次/天，疗程6周。
2．新诺明一次2片，2次/天，疗程1～3个月。
3．氨苄西林3～6g/日+丙磺舒1～1.5g/日，连用4～6周。
4．内科疗效不佳、合并胆道炎症、胆石症时可手术切除胆囊。
（五）复发治疗
根据药物敏感实验选择抗菌药物，用足剂量和疗程。
（六）并发症的治疗
1．肠出血：①严格卧床、禁食水或少量流食；②适当补液、维持水、电解质平衡；③适当应用镇静剂，如地西泮等；④止血药物；⑤必要时输血；⑥内科治疗无效，外科手术。
2．肠穿孔：①禁食水，胃肠减压；②水、电解质及热量——抗休克；③腹膜炎治疗——抗菌素；④及时外科手术。
3．中毒性心肌炎：①足量、有效抗感染及糖皮质激素的应用；②应用促进心肌代谢，改善心肌营养的药物如ATP、辅酶A、肌苷、维C等；③心衰时，用小剂量强心苷。
4．溶血性尿毒综合征：按急性溶血和急性肾衰处理。抗生素控制原发感染，输血，补液，使用肾上腺皮质激素，抗凝疗法，必要时进行透析。
5．肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎、DIC。
【预 防】
（一）控制传染源
患者隔离至体温正常后15天或每隔5天做粪便培养1次，连续2次阴性，解除隔离。及时发现带菌者并给予彻底治疗。接触者进行医学观察23天。
（二）切断传播途径
是预防和控制伤寒的关键性措施，加强饮食、饮水及粪便管理；消灭苍蝇、蟑螂；养成良好卫生习惯。
（三）保护易感人群
易感人群进行预防接种。口服减毒活疫苗。Ty21A口服减毒活菌苗、Vi荚膜多糖抗原菌苗。伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，副作用较大，已较少应用。