第十二节 麻 疹
麻疹是由麻疹病毒引起的病毒感染性传染病，在我国法定的传染病中属于乙类传染病。其主要的临床表现有发热、咳嗽、流涕等卡他症状及眼结合膜炎，特征性表现为口腔麻疹黏膜斑及皮肤斑丘疹。在我国，自从婴幼儿广泛接种麻疹疫苗以来，该病的发展已经基本得到了控制。
【流行病学】
（一）传染源
人是麻疹病毒的唯一宿主，因此麻疹患者是唯一的传染源。急性期的患者是最重要的传染源，发病前2天至出疹后5天内均具有传染性，前驱期传染性最强，出疹后逐渐减低，疹退时已无传染性。传染期患者口、鼻、咽、眼结合膜分泌物均含有病毒，恢复期不带病毒。此外，无症状病毒携带者和隐性感染者较少，传染性也较低，作为传染源的意义不大。
（二）传播途径
经呼吸道飞沫传播是主要的传播途径。患者咳嗽、打喷嚏时，病毒随排出的飞沫经口、咽、鼻部或眼结合膜侵入易感者。密切接触者亦可经污染病毒的手传播，通过第三者或衣物间接传播很少见。
（三）人群易感性
人类对麻疹病毒普遍易感，易感者接触患者后90%以上均可发病，病后可获得持久免疫力。6个月以内婴儿因可从母体获得抗体很少患病，该病主要在6个月至5岁小儿间流行。近些年在年长儿和成人中也可见一些轻型麻疹病例，其主要原因为婴幼儿时未接种过麻疹疫苗或未再复种，使体内抗体的水平降低而成为易感者。
（四）流行特征
麻疹是一种传染性很强的传染病，发病季节以冬、春季为多见，但全年均可发生。20世纪前50年，世界各地均有麻疹流行。60年代麻疹疫苗问世以来，普种疫苗的国家发病率大大下降。在我国自麻疹疫苗纳入计划免疫项目、婴幼儿普遍接种麻疹疫苗以来，麻疹流行得到了有效控制。卫生部在《2006—2012年全国消除麻疹行动计划》提出：“到2012年，全国麻疹发病率控制在1/100万以下（不包括麻疹输入病例），无本土麻疹病毒传播。”因此为了尽快达到2012年在我国彻底消除麻疹的目标，除继续婴幼儿全程接种麻疹疫苗外，还在全国开展麻疹疫苗强化免疫活动。
【发病机制与病理解剖】
麻疹病毒经空气飞沫到达上呼吸道或眼结合膜，在局部上皮细胞内复制，并从原发病灶处侵入局部淋巴组织，病毒迅速大量复制后入血，于感染后第2～3天引起第一次病毒血症。随后病毒进入全身单核-吞噬细胞系统并进行大量增殖。感染后第5～7天，大量复制后的病毒再次侵入血流，形成第二次病毒血症。病毒随血流播散至全身各组织器官，主要部位有呼吸道、眼结合膜、口咽部、皮肤、胃肠道等，此时引起一系列临床表现。在病程第15天以后，由于机体特异性免疫应答清除病毒，临床进入恢复期。感染麻疹病毒后，人体可产生补体结合抗体、血凝抑制抗体及中和抗体，前者为IgM，表示新近感染，后两者为IgG，表示对麻疹病毒具有免疫力。麻疹的病理特征是感染部位数个细胞融合形成多核巨细胞，可见于皮肤、眼结合膜、呼吸道和胃肠道黏膜、全身淋巴组织、肝、脾等处。皮疹为病毒或免疫损伤致皮肤浅表血管内皮细胞肿胀、增生、渗出，真皮淋巴细胞浸润、充血肿胀所致。由于崩解的红细胞和血浆渗出，使皮疹消退后遗留色素沉着，表皮细胞坏死及退行性变形成脱屑。口腔麻疹黏膜斑的病理改变与皮疹相似，是口腔黏膜内血管内皮肿胀、坏死及淋巴细胞浸润的结果。麻疹的病理改变以呼吸道病变最显著，肠道黏膜病变相对较轻。并发脑炎时脑组织可出现充血、水肿、点状出血或脱髓鞘病变。
【临床表现】
1．潜伏期：为6～21天，平均为10天左右。接种过麻疹疫苗者可延长至3～4周。前驱期从发热到出疹为前驱期，一般持续3～4天。此期主要为上呼吸道及眼结合膜炎症所致的卡他症状，表现为急性起病，发热、咳嗽、流涕、流泪，眼结合膜充血、畏光，咽痛、全身乏力等。部分少年儿童可诉头痛，婴幼儿可出现胃肠道症状如呕吐、腹泻等。在病程2～3天，约90%以上患者口腔可出现麻疹黏膜斑（科氏斑），它是麻疹前驱期的特征性体征，具有诊断价值。科氏斑位于双侧第二磨牙对面的颊黏膜上，为0.5～1mm针尖大小的小白点，周围有红晕，初起时仅数个，1～2天内迅速增多融合，扩散至整个颊黏膜，形成表浅的糜烂，似鹅口疮，2～3天后很快消失。前驱期一些患者可见颈、胸、腹部一过性风疹样皮疹，数小时即退去，称麻疹前驱疹。
2．出疹期：从病程的第3～4天开始，持续1周左右。此时患者体温持续升高，同时呼吸道等感染中毒症状明显加重，特征性表现是开始出现皮疹。皮疹首先见于耳后、发际，渐及前额、面、颈部，自上而下至胸、腹、背及四肢，2～3天遍及全身，最后达手掌与足底。皮疹初为淡红色斑丘疹，大小不等，直径约2～5cm，压之褪色。疹间皮肤正常。出疹高峰时皮疹可融合，颜色转暗，部分病例可有出血性皮疹，压之不褪色。随出疹达高峰，全身毒血症状加重，体温可达40℃，患者可有嗜睡或烦躁不安，甚至谵妄、抽搐。咳嗽加重，咽红、舌干，结膜红肿、畏光。表浅淋巴结及肝、脾肿大，肺部可闻及干、湿啰音，可出现心功能衰竭。成人麻疹中毒症状常比小儿重，但并发症较少。
3．恢复期：皮疹达高峰后，持续1～2天后迅速好转，体温开始下降，全身症状明显减轻，皮疹随之按出疹顺序依次消退，可留有浅褐色色素沉着斑，1～2周后消失。疹退时有糠麸样细小脱屑。
无并发症者整个病程为10～14天。麻疹过程中，呼吸道病变最显著，可表现为鼻炎、咽炎、支气管炎及肺炎，还可并发脑炎。此外，麻疹病毒感染过程中机体免疫反应明显降低，可使原有的变态反应性疾病如湿疹、哮喘、肾病综合征得到暂时缓解，但患者易继发细菌感染，结核病灶可复发或恶化。
（二）非典型麻疹
由于感染者的年龄不同、机体的免疫状态不同、病毒毒力的强弱不一、侵入人体数量及是否接种过麻疹疫苗及疫苗种类不同等因素，临床上可出现非典型麻疹，包括：
1．轻型麻疹：多见于对麻疹具有部分免疫力者，如6个月前婴儿，近期接受过被动免疫，或曾接种过麻疹疫苗。表现为低热且持续时间短，皮疹稀疏色淡，无麻疹科氏斑或不典型，呼吸道症状轻等。一般无并发症，病程在1周左右。病后所获免疫力与典型麻疹患者相同。
2．重型麻疹：多见于全身情况差、免疫力低下或继发严重感染者，病死率高。
（1）中毒性麻疹：表现为全身感染中毒症状重，起病即高热，达40℃以上，伴有气促、发绀、心率快，甚至谵妄、抽搐、昏迷，同时皮疹也较严重。
（2）休克性麻疹：除具有中毒症状外，出现循环衰竭或心功能衰竭，表现为面色苍白、发绀、四肢厥冷、心音弱、心率快、血压下降等。皮疹暗淡稀少或皮疹出现后又突然隐退。
（3）出血性麻疹：皮疹为出血性，形成紫斑，压之不褪色，同时可有内脏出血。
（4）疱疹性麻疹：皮疹呈疱疹样，融合成大疱。发热高、中毒症状重。
3．异型麻疹：主要发生在接种麻疹灭活疫苗后4～6年，再接触麻疹患者时出现。表现为突起高热，头痛、肌痛、腹痛，无麻疹黏膜斑。病后2～3天出现皮疹，从四肢远端开始，逐渐扩散到躯干，皮疹为多形性，常伴四肢水肿，上呼吸道其他症状不明显，但肺部可闻啰音。肝、脾均可增大。异型麻疹病情较重，但多为自限性，其最重要的诊断依据是恢复期检测麻疹血凝抑制抗体，呈现高滴度，但病毒分离阴性，一般认为异型麻疹无传染性。
【实验室检查】
（一）血常规
白细胞总数减少，淋巴细胞比例相对增多。如果白细胞数增加，尤其是中性粒细胞增高，提示继发细菌感染；若淋巴细胞严重减少，常提示预后不好。
（二）血清学检查
酶联免疫吸附试验测定血清特异性IgM和IgG抗体，敏感性和特异性好。其中IgM抗体病后5～20天最高，阳性是诊断麻疹的标准方法，IgG抗体恢复期较早期增高4倍以上即为阳性，也可以诊断麻疹。抗体包括血凝抑制抗体、中和抗体或补体结合抗体。
（三）病原学检查
1．病毒分离：取早期患者眼、鼻、咽分泌物或血、尿标本接种于原代人胚肾细胞，分离麻疹病毒，但不作为常规检查。
2．病毒抗原检测：取早期患者鼻咽分泌物、血细胞及尿沉渣细胞，用免疫荧光或免疫酶法查麻疹病毒抗原，如阳性，可早期诊断。上述标本涂片后还可见多核巨细胞。
3．核酸检测：采用反转录聚合酶链反应从临床标本中扩增麻疹病毒RNA，是一种非常敏感和特异的诊断方法，对免疫力低下而不能产生特异抗体的麻疹患者，尤为有价值。
【并发症】
（一）喉 炎
喉炎以2～3岁以下小儿多见，继发于细菌感染导致喉部组织水肿，分泌物增多，极易引起喉梗阻。表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、呼吸困难、发绀等，严重时需及早做气管切开。
（二）肺 炎(https://www.daowen.com)
肺炎为麻疹最常见的并发症，多见于5岁以下患儿，占麻疹患儿死亡的90%以上。麻疹病毒本身引起的肺炎多不严重，而继发的肺部感染较为严重，病原体可为细菌或病毒，也可是多种细菌混合感染。表现为病情突然加重，咳嗽、咳脓痰，患儿可出现鼻翼扇动、口唇发绀，肺部有明显的啰音。
（三）心肌炎
2岁以下婴幼儿易致心肌病变，表现为气促、烦躁、面色苍白、发绀，听诊心音低钝、心率快。皮疹不能出全或突然隐退。心电图示T波和ST段改变。
（四）脑 炎
麻疹脑炎的发病率为0.01%～0.5%，即使无神经系统症状，麻疹患者中50%可有脑电图异常。脑炎可发生于出疹后2～6天，亦可发生于出疹后3周左右。主要为麻疹病毒直接侵犯脑组织所致。临床表现与其他病毒性脑炎类似，病死率约15%，多数可恢复正常，部分患者留有智力低下、癫痫、瘫痪等后遗症。
（五）亚急性硬化性全脑炎
亚急性硬化性全脑炎是麻疹的一种远期并发症，属慢性或亚急性进行性脑炎，罕见，发病率（1～4）/100万。其机制主要与病毒基因变异有关，病毒变异后机体不能产生对基质蛋白的抗体，导致病毒在脑细胞中长期潜伏而引起。病理变化为脑组织退行性变。本病常在原发麻疹后2～17年（平均7年）发病，患者逐渐出现智力障碍、性格改变、运动不协调、语言和视听障碍、癫痫发作等症状，最后因昏迷、强直性瘫痪而死亡。
【诊 断】
典型麻疹不难诊断，根据当地有麻疹流行，没有接种过麻疹疫苗且有麻疹患者的接触史，同时出现典型麻疹的临床表现，如急起发热、上呼吸道卡他症状、结膜充血、畏光、口腔麻疹黏膜斑及典型的皮疹等即可诊断。非典型患者难以确诊者，依赖于实验室检查。
【鉴别诊断】
1．风疹：前驱期短，全身症状和呼吸道症状轻，无麻疹黏膜斑，发热1～2天出疹，皮疹分布以面、颈、躯干为主。1～2天皮疹消退，无色素沉着和脱屑，常伴耳后、颈部淋巴结肿大。
2．幼儿急疹：突起高热，持续3～5天，上呼吸道症状轻，热骤降后而出现皮疹，皮疹散在呈玫瑰色，多位于躯干，1～3天皮疹退尽，热退后出疹为其特点。
3．猩红热：前驱期发热，咽痛明显，1～2天后全身出现针尖大小红色丘疹，疹间皮肤充血，压之退色，面部无皮疹，口周呈苍白圈，皮疹持续4～5天随热降而退，出现大片脱皮。外周血白细胞总数及中性粒细胞增高显著。
4.药物疹：近期服药史，皮疹多有瘙痒，低热或无热，无黏膜斑及卡他症状，停药后皮疹渐消退。血嗜酸性粒细胞可增多。
表2-8 麻疹与其他出疹性疾病的鉴别
【预 后】
无并发症的单纯麻疹预后良好，重型麻疹病死率较高。
【治 疗】
对麻疹病毒尚无特效抗病毒药物，主要为对症治疗，加强护理，预防和治疗并发症。
（一）一般治疗
患者应单病室呼吸道隔离至体温正常或至少出疹后5天；卧床休息，保持室内空气新鲜，温度适宜；眼、鼻、口腔保持清洁，多饮水。对住院麻疹患儿应补充维生素A，来降低并发症和病死率。
（二）对症治疗
高热可酌用小剂量解热药物或物理降温；咳嗽可用祛痰镇咳药；剧咳和烦躁不安可用少量镇静药；体弱病重患儿可早期注射丙种球蛋白；必要时给氧，保证水、电解质及酸碱平衡等。
（三）并发症治疗
1．喉炎：蒸汽雾化吸入稀释痰液，使用抗菌药物，对喉部水肿者可试用肾上腺皮质激素。喉梗阻严重时及早行气管切开。
2．肺炎：治疗同一般肺炎，合并细菌感染较为常见，主要为抗菌治疗。
3．心肌炎：出现心力衰竭者应及早静脉注射强心药物如毛花苷C或毒毛花苷K，同时应用利尿药，重症者可用肾上腺皮质激素保护心肌。
4．脑炎：处理基本同乙型脑炎。SSPE目前无特殊治疗。
【预 防】
预防麻疹的关键措施是对易感者接种麻疹疫苗，提高其免疫力。
（一）管理传染源
对麻疹患者应做到早诊断、早报告、早隔离、早治疗，患者隔离至出疹后5天，伴呼吸道并发症者应延长到出疹后10天。易感的接触者检疫期为3周，并使用被动免疫制剂。流行期间，儿童机构应加强检查，及时发现患者。
（二）切断传播途径
流行期间避免去公共场所或人多拥挤处，出入应戴口罩；无并发症的患儿在家中隔离，以减少传播和继发医院感染。
（三）保护易感人群
1．主动免疫：主要对象为婴幼儿，但未患过麻疹的儿童和成人均可接种麻疹减毒活疫苗。目前发达国家初种麻疹疫苗的年龄大多定在15个月，而发展中国家由于仍常有麻疹流行，初种年龄为8个月。第1次皮下注射0.2mL，儿童和成人剂量相同。易感者在接触患者2天内若接种疫苗，仍有可能预防发病或减轻病情。接种后12天出现IgM抗体，阳性率可达95%～98%，2～6个月后渐降；IgG抗体仍维持一定水平，4～6年后部分儿童已完全测不出抗体，故需复种。接种后反应较轻微，少数接种者可出现短时低热。接种疫苗的禁忌为妊娠、过敏体质、免疫功能低下者（如肿瘤、白血病、使用免疫抑制剂及放射治疗者等）；活动性结核应治疗后再考虑接种；发热及一般急、慢性疾病者应暂缓接种；凡6周内接受过被动免疫制剂者，应推迟3个月接种。
2．被动免疫：新生儿可从母体得到特异抗体，免疫的半衰期大约有3周，随后便对麻疹病毒易感。体弱、妊娠妇女及年幼的易感者接触麻疹患者后，应立即采用被动免疫。在接触患者5天内注射人血丙种球蛋白3mL可预防发病。若5天后注射，则只能减轻症状，免疫有效期3～8周。