案例29 某民营医院虚报诊疗项目骗取医保基金被行政处罚和移送公安机关处理
一、案情简介
2016年8月, 某市劳动保障监察支队接到市社保中心移交的某民营医院涉嫌骗取医保基金支出的材料。某市劳动保障监察支队报请领导批准立案调查。
经查, 2014年1月至2016年6月期间, 该民营医院伪造徐某某、鲍某某等14名参保人的住院、用药记录等资料, 骗取医保基金支出32971元。该民营医院向市社保中心虚报诊疗项目套取医疗保险基金, 已构成《社会保险法》第八十七条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出”的行为。为此, 根据《社会保险法》第八十七条及有关规定, 市人社局对该医院作出如下处理: 一是向其下达《劳动保障监察限期改正指令书》, 责令其限期退还骗取的社会保险金; 二是对其处以骗取金额三倍的行政处罚, 共计罚款98913元; 三是因其骗取社会保险金数额较大, 其行为已涉嫌诈骗罪, 依法将该案移送公安机关处理。
二、案例评析
骗取医疗保险基金支出, 是指社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的行为。其违法情形主要有六类:一是允许非参保人以参保人名义就医的; 二是允许使用医疗保险基金支出应当由参保人自付、自费的医疗费用; 三是允许使用医疗保险个人账户基金购买保健品、化妆品及其他用品的; 四是提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的; 五是向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的; 六是转借医疗保险POS机 (服务终端) 给非定点单位或代非定点单位使用医疗保险个人账户基金进行结算等。
骗取社会保险待遇或者骗取社会保险基金的行为, 会直接给社会保险基金造成损失。社会保险基金主要由用人单位、职工个人缴纳的社会保险费、社会保险基金的利息和法律法规规定纳入社会保险基金的其他资金组成, 是各项社会保险待遇给付的资金来源, 是实行社会保险全社会统筹的基石, 社会保险基金的流失直接影响到整个社会保险制度体系能否有效运转。因此, 必须对骗取社会保险待遇、骗取社会保险基金的单位和个人予以惩罚, 维护社会保险基金的完整性, 从而保护参保群众充分享受各项社会保险待遇。
社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的, 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金, 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款; 属于社会保险服务机构的, 解除服务协议; 直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的, 依法吊销其执业资格; 构成犯罪的, 依法追究刑事责任。
本案中, 该民营医院通过虚报诊疗项目等方式向市社保中心套取医保基金, 在社会保险行政部门立案调查中, 虽然能够积极配合调查, 并在接到指令书后及时全额退还骗取的社会保险金, 挽回了社保基金损失。但该民营医院违法行为较为恶劣, 为了维护社会保险法律法规的严肃性和权威性, 警示社会保险服务机构和相关责任人守法经营, 应当依法给当事人一定的惩戒, 由此, 市人社局决定对该民营医院处以骗取金额三倍的罚款, 共计罚款98913 元。另外, 该民营医院骗取社会保险金数额较大, 已达到当地诈骗刑事案件数额标准, 因此, 市人社局以涉嫌诈骗罪将该案依法移送公安机关处理。
三、法律依据
1. 《社会保险法》第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的, 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金, 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款; 属于社会保险服务机构的, 解除服务协议; 直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的, 依法吊销其执业资格。
2. 《刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物, 数额较大的, 处三年以下有期徒刑、拘役或者管制, 并处或者单处罚金; 数额巨大或者有其他严重情节的, 处三年以上十年以下有期徒刑, 并处罚金; 数额特别巨大或者有其他特别严重情节的, 处十年以上有期徒刑或者无期徒刑, 并处罚金或者没收财产。本法另有规定的, 依照规定。
3. 全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释 (2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过)
全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况, 讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题, 解释如下:
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的, 属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
监察员手记: 定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出, 因实施违法行为便利, 往往骗取金额较大, 给社会保险基金造成重大损失, 社会危害性较大。对此, 一要建立完善严格的监督体制, 扎紧制度的笼子, 堵住骗保漏洞; 二要加强普法教育, 引导广大定点医疗机构相关责任人员自觉学法、知法、懂法、守法, 对于骗保行为的后果有正确认知; 三是对骗保行为应加大监察执法力度, 发现一起查处一起, 并从快从重处罚和移送公安机关处理, 对骗保违法犯罪行为零容忍。