案例30 某公立医院通过挂床住院方式骗取医保基金被行政处罚
一、案情简介
2018年10月, 某市劳动保障监察支队接到纪检监察机关移交的某公立医院涉嫌骗取医保基金支出的材料。市劳动保障监察支队报请领导批准立案调查。
经查, 2015年7月至2017 年6 月期间, 该公立医院康复科,针对李某某、崔某某等30名参保人因腰间盘突出等需要康复治疗而又不愿按规定自付相关费用的情况, 采取“挂床住院”的方式,将需由参保人自付的康复理疗项目, 通过编造住院治疗材料, 将其纳入医保诊疗报销项目, 骗取医保住院床位费及其他医保诊疗费用共计126430. 57元。对此, 根据《社会保险法》第八十七条及有关规定, 市人社局对该医院作出如下处理: 一是向其下达《劳动保障监察限期改正指令书》, 责令其限期退还骗取的社会保险金; 二是对其处以骗取金额5倍的行政处罚, 共计罚款632152. 85元; 三是由社保中心依据《定点医疗机构服务协议》, 解除服务协议; 四是建议卫生部门对该院相关医务人员作出处理; 五是因骗取社会保险金数额较大, 其行为已涉嫌诈骗罪, 依法将该案移送公安机关处理。
二、案例评析
基本医疗保险基金支付的范围包括参保人员治病所需要的基本用药、基本诊疗项目、医疗服务设施以及急诊、抢救的医疗费用。这些费用只有纳入基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录的范围,符合医疗服务设施标准, 才能由统筹基金予以支付。国家确定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等, 一方面有利于保障参保人在生病时能够切实享受到必要的医疗待遇, 另一方面也有利于加强对基本医疗保险基金的支出管理, 保证基金的安全。基本医疗保险服务设施是指由定点医疗保险机构提供的, 参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施, 其费用主要包括住院床位费及门 (急) 诊留观床位费。基本医疗保险住院床位费支付标准, 由各统筹地区社会保险行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。
参保人住院床位费由医疗保险基金支付, 减轻了患病职工的负担, 有利于进一步增强制度的吸引力和参保的积极性。但是, 一些定点医院, 为了骗取医保基金, 通过住院床位作假, 即通常所说的“挂床住院”, 办理住院手续后不实际住院治疗, 进而通过虚报诊疗项目等方式, 骗取医保住院床位费及其他医保诊疗费用。其行为均属于骗取医保基金支出的违法行为, 一经查实, 相关责任单位和责任人应当承担相应的法律责任。
社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的, 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金, 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款; 属于社会保险服务机构的, 解除服务协议; 直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的, 依法吊销其执业资格; 构成犯罪的, 依法追究刑事责任。
本案中, 该公立医院康复科, 针对李某某、崔某某等30名参保人因腰间盘突出等需要康复治疗而又不愿按规定自付相关费用的情况, 采取“挂床住院”的方式, 将需由参保人自付的康复理疗项目, 通过编造住院治疗材料, 将其纳入医保诊疗报销项目, 骗取医保住院床位费及其他医保诊疗费用共计126430. 57元。为此, 根据《社会保险法》第八十七条及有关规定, 市人社局对该医院作出如下处理: 一是向其下达《劳动保障监察限期改正指令书》, 责令其限期退还骗取的社会保险金; 二是对其处以骗取金额5倍的行政处罚, 共计罚款632152. 85元; 三是由社保中心依据《定点医疗机构服务协议》, 解除服务协议; 四是建议卫计部门对该院相关医务人员作出处理; 五是该公立医院骗取社会保险金数额较大, 已达到当地诈骗刑事案件数额标准, 以涉嫌诈骗罪将该案移送公安机关处理。
三、法律依据
1. 《社会保险法》第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的, 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金, 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款; 属于社会保险服务机构的, 解除服务协议; 直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的, 依法吊销其执业资格。
2. 《刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物, 数额较大的, 处三年以下有期徒刑、拘役或者管制, 并处或者单处罚金; 数额巨大或者有其他严重情节的, 处三年以上十年以下有期徒刑, 并处罚金; 数额特别巨大或者有其他特别严重情节的, 处十年以上有期徒刑或者无期徒刑, 并处罚金或者没收财产。本法另有规定的, 依照规定。
3. 全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释 (2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过)
全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况, 讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题, 解释如下:
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的, 属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
监察员手记: 在利益趋同的条件下, 往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈, 以达到非法获利的目的。在欺诈过程中, 医疗机构工作人员的作用十分明显, 即使参保个人想实施欺诈, 往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。甚至有的欺诈行为就是医疗机构有组织、有领导进行的, 带有集体欺诈或法人欺诈的性质, 如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等, 无不与医疗机构的工作人员有关。因此, 应当重点打击定点医保机构及相关责任人员, 发现一起查处一起, 并从快从重处罚和移送公安机关处理, 对骗保违法犯罪行为零容忍。