案例39 隐瞒已经从第三人处获得工伤保险待遇,申请并获得社会保险基金先行支付, 骗取社会保险待遇被移...
一、案情简介
2015年4月, 市社保中心将王某涉嫌骗取工伤保险待遇的材料移交市劳动保障监察支队, 市劳动保障监察支队经报请领导批准立案调查。
经市劳动保障监察支队向王某原工作单位某物业管理有限公司调取相关资料, 以及对该单位法定代表人吴某、办公室主任李某作调查询问笔录。现已查明, 王某系某物业管理公司保安员, 2014年1月9日, 王某在工作时因车辆出入问题与前来就餐的常某发生争执, 随后王某被几个不明身份的男子殴打致伤, 后经该单位申请工伤, 市人社局认定王某为工伤, 王某工伤住院期间医疗费用共计23123. 68元由用人单位垫付。 2014年7月7日, 王某与常某经街道人民调解工作室调解达成《人民调解协议书》, 即常某向王某支付“慰问金” 70000元整, 双方就此事不得再以任何理由和方式追究责任。 2014年8月8日, 李某陪同王某向市社保中心申请工伤保险待遇, 王某隐瞒了已与第三方常某达成书面和解协议并收到70000元赔款的情况, 以无法确定第三人为由向市社保中心申请先行支付工伤医疗费。市社保中心于2014年8月20日向王某支付了工伤医疗费23123. 68元, 该款项通过银行转入用人单位账户, 王某将上述费用偿还了用人单位垫付的住院医疗费。对此, 根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十六条、 《社会保险法》第八十八条之规定, 市人社局作出如下处理: 一是责令某物业公司退回骗取的社会保险金23123. 68元; 二是因骗取金额较大, 以涉嫌诈骗罪将该案依法移送公安机关处理。
二、案例评析
第三人侵权导致职工工伤的, 同时违反了侵权责任法和社会保险法, 根据两个法律的规定, 职工可以向侵权的第三人要求民事侵权赔偿, 也可以向工伤保险基金要求享受工伤保险待遇, 出现民事侵权责任和工伤保险责任的竞合。根据《社会保险法》及有关规定, 因第三人的原因造成工伤的, 应当由第三人承担医疗费用, 第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的, 由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付制度, 客观上讲是与社会保险“权利与义务对等”原则有所冲突的, 但如果不建立该项制度, 不少受到伤害的职工, 特别是农民工, 不能得到医疗救治, 伤情恶化, 继而危及生命, 也会影响到社会的稳定。第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人, 其不利后果不能由工伤职工承担。因此, 由工伤保险基金先行向工伤职工支付相应待遇, 是确保工伤职工获得及时医疗救治的有效办法, 也体现了社会保险制度的人性化、共济性。但是, 申请工伤保险基金先行支付的前提条件必须是第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人。
个人隐瞒已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇, 向社会保险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付的, 按照社会保险法第八十八条的规定处理。
本案中, 王某作为物业公司保安员, 因履行工作职责, 被几个不明身份的男子殴打致伤, 被依法认定为工伤, 如果第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人, 王某可以依法申请工伤保险基金先行支付, 但如果第三人已支付工伤医疗费用, 则不得再申请。但是, 王某隐瞒已经从第三人获得工伤医疗费用的事实, 向社会保险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付, 骗取社会保险金23123. 68元的行为, 违反了《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条之规定, 根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十六条、 《社会保险法》第八十八条之规定, 市人社局责令物业公司退回骗取的社会保险金。同时, 因骗取数额较大, 王某已涉嫌触犯《刑法》第二百六十六条的规定, 涉嫌构成诈骗罪, 市人社局将该案依法移送公安机关处理。
三、法律依据
1. 《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条 个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤, 第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的, 个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付, 并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。
2. 《社会保险基金先行支付暂行办法》第十六条 个人隐瞒已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇, 向社会保险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付的, 按照社会保险法第八十八条的规定处理。
3. 《社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的, 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金, 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
4. 《刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物, 数额较大的, 处三年以下有期徒刑、拘役或者管制, 并处或者单处罚金; 数额巨大或者有其他严重情节的, 处三年以上十年以下有期徒刑, 并处罚金; 数额特别巨大或者有其他特别严重情节的, 处十年以上有期徒刑或者无期徒刑, 并处罚金或者没收财产。本法另有规定的, 依照规定。
5. 全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释 (2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过)
全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况, 讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题, 解释如下:
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的, 属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
监察员手记: 工伤保险基金先行支付制度, 是确保工伤职工获得及时医疗救治的有效办法, 也体现了社会保险制度的人性化、共济性。但是, 申请工伤保险基金先行支付的前提条件必须是第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人。而隐瞒已经从第三人获得工伤医疗费用的事实, 向社会保险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付, 属于骗取社会保险基金支出的违法行为, 一经查实, 除需退回骗取的社会保险金、行政处罚外, 如果骗取数额较大, 还将被追究刑事责任。因此, 在此奉劝少数人, 应对法律有敬畏之心, 不要心存侥幸心理, 否则将面临法律的严厉制裁。