案例32 为非定点机构提供费用结算被行政处罚
一、案情简介
2017年12月, 某市劳动保障监察支队接到该市社保中心移交的某社区卫生服务站涉嫌骗取医保基金支出的材料。市劳动保障监察支队报请领导批准立案调查。
经查, 2016年6月, 参保人廖某某到某民营口腔诊所 (非医保定点单位) 就诊, 安装了两颗烤瓷牙, 所需费用5425元, 廖某某提出使用其社保卡个人账户进行结算, 请口腔诊所想办法, 并将本人社保卡交给该诊所并告知了密码。次日, 该口腔诊所与所在社区卫生服务站 (医保定点单位) 协商一致, 由后者将医疗保险POS机 (服务终端) 转借给前者, 并使用廖某某的社保卡中个人账户基金结算5425元。
社区卫生服务站转借医疗服务终端进行医保基金结算, 构成《社会保险法》第八十七条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出”的违法行为。对此, 市人社局对该卫生服务站作出如下处理: 一是下达《劳动保障监察限期改正指令书》,责令其退回骗取的社会保险金; 二是对其处以骗取金额2倍的罚款共计10850元。该卫生服务站完全接受处理处罚, 在限定期限内退还了骗取的社会保险金和缴纳了罚款。另, 口腔诊所借用医疗保险服务终端, 并且通过廖某某提供的个人医保卡进行医保基金结算骗取社会保险金的违法行为, 因现行法律法规对口腔诊所和廖某某没有行政处罚的规定, 因此, 无法对两者实施行政处罚。为此, 一是市人社局对廖某某进行了批评教育并根据规定将其记入社会保险诚信档案; 二是市社保中心对该诊所案发前已提出的医保定点单位申请不予批准。
二、案例评析
关于城镇职工基本医疗保险建立个人账户问题, 根据我国国情, 医疗保险一般采取现收现支的办法, 个人账户不是制度的必然要求, 其主要目的是保证劳保医疗和公费医疗向医疗保险顺利转轨, 因为过去劳保医疗和公费医疗既报销大病住院费用, 也负担门诊普通疾病费用, 为了实现平稳过渡, 医保制度改革引入了个人账户的设计。这一制度对实现劳保医疗和公费医疗向医疗保险的平稳过渡发挥了十分重要的作用, 但其问题也日渐显现, 如个人账户缺乏共济功能, 资金沉淀过多, 使用效率不高; 管理复杂, 监管困难, 等等。但个人账户资金作为医疗保险基金的组成部分, 实践中, 套取、骗取个人账户的违法行为时有发生, 严重危害到社保基金的安全, 因此, 需要加大查处和打击力度, 从而维护社保基金的安全运行。(https://www.daowen.com)
社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的, 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金, 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款; 属于社会保险服务机构的, 解除服务协议; 直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的, 依法吊销其执业资格; 构成犯罪的, 依法追究刑事责任。
本案中, 某社区卫生服务站作为医疗保险定点单位, 将医疗保险服务终端转借给非定点单位某民营口腔诊所进行医保基金结算,在查处过程中, 卫生服务站辩称其对廖某某的医保卡中个人账户进行结算, 不构成骗取医保基金。对此, 监察执法人员向其宣传相关政策法规, 基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和个人账户组成, 套取、骗取个人账户也属于骗取社会保险基金的违法行为,并向其提供相关政策法规依据。随后, 市人社局对该卫生服务站作出如下处理: 一是下达《劳动保障监察限期改正指令书》, 责令其退回骗取的社会保险金; 二是对其处以骗取金额2倍的罚款共计10850元。该卫生服务站完全接受处理处罚, 按期退回了骗取的社会保险金和缴纳了罚款。另, 口腔诊所借用医疗保险服务终端, 并且通过廖某某提供的个人医保卡, 进行医保基金结算骗取社会保险金的违法行为, 因《社会保险法》第八十七条明确规定被处罚的对象为社会保险服务机构, 且现行法律法规对上述两者未有行政处罚的规定, 因此, 无法对其实施行政处罚。为此, 一是市人社局对廖某某进行了批评教育并根据规定将其记入社会保险诚信档案; 二是市社保中心对该诊所案发前已提出的医保定点单位申请不予批准。为了更好地维护社保基金安全, 打击违法犯罪行为, 建议下一步国家通过立法予以明确。
三、法律依据
1. 《社会保险法》第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的, 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金, 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款; 属于社会保险服务机构的, 解除服务协议; 直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的, 依法吊销其执业资格。
2. 《珠海市社会保险反欺诈办法》第十四条 医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构及其工作人员有下列行为之一的, 属于欺诈:
(一) 提供虚假疾病诊断证明、病历、报告、处方或者医疗费票据等资料凭证的。
(二) 转借或者借用医疗保险服务终端进行医疗保险基金结算的。
(三) 代社会保险服务机构进行医疗、工伤或者生育保险基金结算的。
(四) 明知或者诱导非参保人冒名就医、配置辅助器具等, 并以参保人名义结算的。
(五) 向参保人提供不必要、不合理的医疗服务的。
(六) 协助参保人或者收集参保人社会保险信息虚构就医资料、票据等, 骗取医疗、工伤或者生育保险基金的。
(七) 将应当由参保人自费的项目串换成由统筹基金支付的。
(八) 不执行卫生、药品、物价等相关法律法规的规定, 造成医疗、工伤或者生育保险基金损失的。
监察员手记: 个人账户资金作为医疗保险基金的组成部分, 实践中, 套取、骗取个人账户的违法行为时有发生, 对于此类违法行为, 多数都是因参保人不了解相关法律法规而发生, 因此, 要加强普法教育, 引导广大群众自觉学法、知法、懂法、守法, 对于骗保行为的后果有正确认知。唯有如此, 方能从根本上遏制此类案件发生。