案例40 变造生育就医资料骗取生育保险待遇被行政处罚
一、案情简介
2015年5月, 某市劳动保障监察支队接到市社保中心移交的王某某涉嫌变造生育就医资料骗取生育保险待遇的材料。市劳动保障监察支队经报请领导批准立案调查。
经市劳动保障监察支队向医院调取王某某生育住院病历病案资料, 以及向王某某所在工作单位调取相关资料, 并对王某某本人作调查询问笔录。查明, 王某某于2013年11月30日至12月5日因生育在本市妇幼保健院住院6天, 出院记录中诊断为孕1产1孕39+6周顺产。随后, 王某某将其生育的疾病证明书及出院记录资料中的诊断“顺产”改为“难产”, 并在向市社保中心申领生育保险待遇时将其变造的疾病证明书及出院记录材料提交, 企图按难产标准骗取生育津贴 (按难产须增加30天生育津贴4322. 10元) 。经市社保中心审核及时发现, 未造成社会保险基金损失。王某某变造生育疾病诊断证明书及出院记录材料, 骗取社会保险待遇行为已构成《珠海市社会保险反欺诈办法》[1] (珠海市人民政府令第107号) 第二十二条第 (一) 项规定的情形, 属欺诈行为, 根据该办法第四十一条的规定, 市人社局决定对王某某处以100元的罚款。
二、案例评析
实践中, 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇有多种形式。在生育保险支付环节中的欺诈行为主要有两种: 一是伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的; 二是伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加生育保险或补缴生育保险费的。特别是《社会保险法》出台后, 生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴 (产假工资), 生育保险待遇由《社会保险法》出台之前的仅有几千元的生育医疗费用, 到《社会保险法》出台以后新增了生育津贴即产假工资, 其生育保险待遇增加至上万元, 甚至数万元。为此, 一些不法分子从中发现“生财之道”, 一是通过虚构劳动关系挂靠参保骗取生育津贴; 二是生育女职工通过变造生育就医资料, 将顺产变造为难产, 企图多骗取生育医疗费和生育津贴。社会保险行政部门、公安机关应依法严厉打击此类违法犯罪行为。
以伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等手段骗取生育保险待遇的, 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金, 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款; 对有欺诈行为但未造成社会保险基金损失的单位和个人, 可视其情节轻重对单位处以30000元以下的罚款, 对个人处以100元的罚款; 构成犯罪的, 依法追究刑事责任。
本案中, 女职工王某某为了达到骗取更多生育津贴的目的, 将其生育的疾病证明书及出院记录资料中的诊断顺产改为难产, 企图骗取相当于一个月工资的生育津贴。经市社保中心审核及时发现,未造成社会保险基金损失。但其违法行为 (未遂) 已经发生, 为了维护社会保险法律法规的严肃性和权威性, 警示广大参保人依法享受社会保险待遇, 应当依法给当事人一定的惩戒, 因此, 根据《珠海市社会保险反欺诈办法》第四十一条之规定, 市人社局决定对王某某处以罚款100元。
三、法律依据
1. 《社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的, 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金, 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2. 《珠海市社会保险反欺诈办法》第十一条 医疗、生育保险支付环节有下列行为之一的, 属于欺诈:
(一) 将身份证明、社会保障卡转借他人就医, 使用统筹基金结算的。
(二) 伪造、冒用他人身份证明或者社会保障卡就医, 使用统筹基金结算的。
(三) 隐瞒、编造病史, 伪造、变造就医资料、票据, 或者使用虚假就医资料、票据等, 享受医疗、生育保险待遇或者导致基金支出的。
3. 《珠海市社会保险反欺诈办法》第三十四条 用人单位或者个人有本办法第九条第四项、第十条至第十四条所列行为之一的,由社会保险行政主管部门、社会保险费征收部门或者社会保险经办机构责令改正, 并作出如下处理:
(一) 对于骗取社会保险参保资格的, 由社会保险经办机构取消其非法获得的参保资格, 终止其社会保险关系, 并由社会保险费征收机构协助清退其社会保险参保资格。
(二) 对于骗取社会保险待遇资格的, 由社会保险经办机构取消其非法获得的社会保险待遇资格, 责令其退回骗取的社会保险金。
(三) 对于有欺诈行为但未造成社会保险基金损失的, 可视其情节轻重对单位处以三万元以下的罚款, 对个人处以一百元的罚款。
(四) 对于骗取社会保险待遇或者基金支出的, 由社会保险行政主管部门责令退回骗取的社会保险金, 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款; 拒不退回或者缴纳罚款的, 可向人民法院申请强制执行; 涉嫌犯罪的, 依法移交司法机关处理。
(五) 属于社会保险服务机构的, 解除服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员, 由社会保险行政主管部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格;对于被取消社会保险服务资格的服务机构和医务人员, 由社会保险经办机构向社会公告。
注: 《珠海市社会保险反欺诈办法》在2015年12月23日珠海市人民政府八届70次常务会议审议修正, 上述条文是修正以前的。
监察员手记: 《社会保险法》出台后, 本人所在的劳动保障监察机构查处了数宗挂靠参保或者变造生育就医资料骗取生育保险津贴的案件, 对此, 一是要加强社会保险登记和保险待遇申领时的审核; 二是要加大监察执法力度, 严厉打击此类骗保行为; 三是要加大宣传教育力度, 包括对查处的此类案件向社会公布, 以案说法,让社会大众知晓违法的法律后果。