案例31 某社区卫生服务站串换药品骗取医保基金被移送公安机关处理
一、案情简介
2016年3月, 某市劳动保障监察支队接到市社保中心移交的某社区卫生服务站涉嫌骗取医保基金支出的材料。市劳动保障监察支队经报请领导批准立案调查。
经查, 2015年1月至8月期间, 该卫生站为陈某、敖某某、官某某3名参保人将自费比例较高的医保控制类抗排斥药物 (他克莫司), 串换成自费比例较低的基本类抗排斥药物 (环孢素), 并进行联网结算, 骗取医疗保险基金支出共计6297. 60元。 2016年4月20日, 市人社局对该单位下达《劳动保障监察限期改正指令书》 ,责令其退还骗取的社会保险金, 该单位在规定期限内退还了骗取的社会保险金。随后, 市人社局根据《社会保险法》第八十七条的规定, 对该单位处以骗取金额三倍的罚款, 共计罚款18892. 80 元。同时, 因该卫生站骗取金额达到当地诈骗刑事案件数额标准 (6000元), 其行为已涉嫌触犯《刑法》第二百六十六条的规定, 涉嫌构成诈骗罪, 市人社局以涉嫌诈骗罪将该案依法移送公安机关处理。
二、案例评析
医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗, 由医疗保险经办机构按国家有关规定, 向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人账户两部分, 由用人单位和职工个人按一定比例共同缴纳。根据社会保险法及有关规定, 符合基本医疗保险药品目录, 分为“甲类目录”和“乙类目录”。 “甲类目录”的药品是临床治疗必需, 使用广泛, 疗效好, 同类药品中价格低的药品; 参保人使用“甲类目录”的药品所发生的费用, 按基本医疗保险的规定支付。 “乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用, 疗效好, 同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品; 参保人使用“乙类目录”的药品所发生的费用, 先由参保人自付一定比例, 再按基本医疗保险的规定支付。如定点医疗机构协助参保人使用医保统筹基金串换药品, 将“乙类目录”药品串换成“甲类目录”, 或者将自费比例较高的药品串换成自费比例较低的药品, 均属于骗取医保基金的违法行为。
社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的, 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金, 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款; 属于社会保险服务机构的, 解除服务协议; 直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的, 依法吊销其执业资格; 构成犯罪的, 依法追究刑事责任。(https://www.daowen.com)
本案中, 该卫生站为陈某、敖某某、官某某3名参保人将自费比例较高的医保控制类抗排斥药物 (他克莫司), 串换成自费比例较低的基本类抗排斥药物 (环孢素), 并进行联网结算, 骗取医疗保险基金支出共计6297. 60元。该卫生站在社会保险行政部门立案调查中, 虽然能够积极配合调查, 并在接到指令书后及时退还了骗取的社会保险金, 挽回了社保基金损失。但该卫生站违法行为隐蔽, 情节较为恶劣, 为了维护社会保险法律法规的严肃性和权威性, 警示社会保险服务机构和相关责任人守法经营, 应当依法给予当事人一定的惩戒, 因此, 市人社局决定对该卫生站处以骗取金额三倍的罚款, 共计罚款18892. 80元。另外, 该卫生站骗取社会保险金数额较大, 已达到当地诈骗刑事案件数额标准, 因此, 市人社局以涉嫌诈骗罪将该案移送公安机关处理。此外, 该卫生站在处方中串换药品的行为违反了处方管理的相关规定, 市人社局将相关材料移交卫生部门, 由其依法追究相关责任人员的法律责任。
三、法律依据
1. 《社会保险法》第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的, 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金, 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款; 属于社会保险服务机构的, 解除服务协议; 直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的, 依法吊销其执业资格。
2. 《刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物, 数额较大的, 处三年以下有期徒刑、拘役或者管制, 并处或者单处罚金; 数额巨大或者有其他严重情节的, 处三年以上十年以下有期徒刑, 并处罚金; 数额特别巨大或者有其他特别严重情节的, 处十年以上有期徒刑或者无期徒刑, 并处罚金或者没收财产。本法另有规定的, 依照规定。
3. 全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释 (2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过)
全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况, 讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题, 解释如下:
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的, 属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
监察员手记: 将自费比例较高的药物串换成自费比例较低的药物, 骗取医疗保险基金支出, 其违法行为较为隐蔽, 调查取证的难度更大, 因此, 社会保险经办机构与劳动保障监察机构的分工合作尤为重要。本案中, 社保经办机构前期能够固定相关证据, 将相关证据材料移交监察机构查处, 后又给予了相关专业的意见和信息,由此得以顺利查实案件, 挽回基金损失, 并依法对该医疗机构作出处罚及移送公安机关处理。