第一节 血 尿
病史摘要
患儿，男，9岁，以“血尿半天”于5月10日夜入院。患儿于5月10日下午突然出现血尿，初为黑色，后为鲜红色，伴有腹痛，脐周明显，阵发性，无外伤史，无结核病史，就诊时无尿路刺激症状、无发热、无眼睑水肿等任何其他伴随症状，5月8日至9日因腹泻曾静脉输液，但使用何种药物家长无法说清，遂来诊。
入院检查：尿常规（5月10日）示白细胞（+++），蛋白（+++），隐血（+++），尿胆素原（+++），尿红素（+++），葡萄糖（+），酮体（++）。尿常规（5月11日）示隐血（+），其余全阴性，镜检红细胞少许。肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血四项（5月11日）均正常。泌尿系B超检查（5月11日）未找到结石，其余也无异常。
诊断解析
该患儿病史短、起病突然，血尿、混有血块，无高血压，无少尿，无皮肤紫癜，无结核病史，无尿路刺激症状，有腹痛，尿常规示白细胞（+++），蛋白质（+++），隐血（+++），粪隐血（+）。根据以上资料分析，不考虑感染性诱因。B超也不支持结石性血尿，肾功能检查和泌尿系统B超的结果也基本排除泌尿系统疾病的可能。因而考虑药物性血尿可能，同时因发病季节为蚕豆上市季节，也考虑蚕豆病可能，需进一步询问病史和进行蚕豆病相关实验室检查予以确定。
知识拓展
1. 概念 血尿是指尿液中含有一定量的红细胞。血尿分为肉眼血尿和镜下血尿，肉眼血尿：每升尿中含血量超过1 ml；镜下血尿：尿液离心沉淀后，每高倍视野红细胞＞3个。
2. 病因
（1） 泌尿外科疾病相关血尿：①泌尿系感染（包括非特异性和特异性）。②泌尿系肿瘤（泌尿系原发肿瘤、转移性泌尿系肿瘤、泌尿系良性肿瘤）。③泌尿系损伤（包括外伤和医源性损伤如经尿道的腔镜手术、留置导尿、妇科手术损伤膀胱输尿管等）。④泌尿系结石。⑤前列腺增生。⑥先天性畸形或其他异常（成人多囊肾、髓质海绵体肾、肾下垂或游走肾、膀胱子宫内膜异位症、腰痛血尿综合征）。
（2） 内科疾病相关血尿：①原发性肾小球肾炎（急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾小球肾炎、Ig A肾病）。②继发性肾小球肾炎（糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压动脉粥样硬化肾性病变、乙肝相关性肾炎）。③遗传性肾病（Alport综合征、薄基底膜肾病）。④血管相关病变（血管炎性肾损害、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成）。⑤血液系统病变（血小板减少、各种原因引起的凝血机制障碍、白血病等）。
（3） 药物所致血尿：①抗生素（常见于氨基糖苷类、苯唑西林、多黏菌素，近年来头孢菌素和喹诺酮类药物引起的血尿有增多趋势）。②非甾体类抗炎药（水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类）。③抗肿瘤药物［环磷酰胺及异环磷酰胺、丝裂霉素C、多柔比星（阿霉素）、表柔比星用于膀胱灌注时］。④生物制剂（近年来卡介苗用于膀胱灌注时血尿有增多趋势）。
（4） 其他原因所致血尿：①放疗引起的难治性出血性膀胱炎。②腹腔妊娠如果胎盘附着到膀胱或输尿管并侵袭至黏膜层。③腹膜后肿瘤或妇科肿瘤侵犯至泌尿系统管腔内。
诊断思路
1. 首先应鉴别假性血尿
（1） 假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴性。
（2） 假血尿：在某些情况下，其他器官出血可混入尿内而呈现假血尿，如子宫、阴道、肛门直肠疾病出血等。
（3） 伪血尿：由于某种动机人为制造血尿，显微镜下可见红细胞为均一性。
（4） 红色尿：摄入某些食物或服用某些药物可使尿液变红。食用某些食物：如甜菜根、黑酱果，尿呈红色透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，显微镜检查无红细胞，隐血试验阴性。
（5） 血红蛋白尿：呈暗红色，含量大时呈酱油色。在发生溶血或体内的红细胞大量破坏时，使血浆中的游离血红蛋白增多，当浓度超过150 ～ 250 mg/L时，游离的血红蛋白由肾脏排出，形成血红蛋白尿。常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、CO中毒、体外循环手术后、器官移植后的排异反应、前列腺电切低渗液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。
（6） 肌红蛋白尿：挤压综合征、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致肌肉严重受损等，因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放，经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白尿呈红色，均匀透明，静置后无沉淀，镜检无红细胞，隐血试验阳性。
（7） 血红蛋白尿的特点：均匀透明，静置无沉淀，振荡后无云雾状，显微镜检无红细胞或很少红细胞，隐血试验阳性。
（8） 紫质尿：血卟啉病、铅中毒，由于卟啉代谢障碍所致的卟啉尿，尿液放置后或日晒后可呈红色、棕红色或葡萄酒色。尿液均匀透明，静置后无沉淀，镜检无红细胞，隐血试验阴性，尿紫胆素原试验阳性。
2. 详细询问病史
（1） 前驱感染（有前驱感染应考虑急性肾小球肾炎）。
（2） 既往尿常规史。
（3） 既往发作史。
（4） 家族史（多囊肾、遗传性肾炎、遗传性出血性毛细血管扩张）。
（5） 既往病史（肺结核应考虑肾结核；有排石史应考虑尿路结石；有外伤史应考虑肾及尿路损伤；无痛性血尿反复发作应考虑肿瘤；小儿有反复尿路感染史应考虑先天异常；男性有尿路感染者应注意检查有无梗阻；丝虫病流行区应注意乳糜血尿；有糖尿病应考虑糖尿病肾病）。
（6） 用药史（是否使用氨基糖苷类、苯唑西林、多黏菌素等抗生素；是否使用水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类等非甾体类抗炎镇痛药；是否使用环磷酰胺及异环磷酰胺等抗肿瘤药物；是否使用卡介苗等生物制剂）。
3. 详细询问相关症状
（1） 发病年龄：小儿血尿常见于肾小球肾炎、尿路先天性异常、膀胱结石等。青少年、中年血尿常见于先天性异常、泌尿系结石、感染、损伤、乳糜尿、肾炎及运动性血尿、肾下垂、乳糜尿。老年常见于肿瘤、前列腺增生、尿路感染、结石。
（2） 性别：女性常见于尿路感染等。男性常见于尿路结石、肾结核、前列腺炎、前列腺增生、损伤、肿瘤。
（3） 诱因：剧烈运动、体力劳动后发生血尿见于肾结石、肿瘤、肾下垂、运动性血尿，劳累、高脂餐后血尿伴乳糜现象者见于乳糜尿。
（4） 尿的颜色：鲜红色血尿见于膀胱及后尿道病变。暗红色血尿见于肾脏疾病。
（5） 尿中含血量：含血量少时，呈镜下血尿，见于尿路结石、尿路感染、内科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，见于肿瘤、损伤、前列腺增生、肾结核等。
（6） 血凝块：肾脏病变的血尿中可见三角形、锥状血块。输尿管病变所致血尿，含长条形血块，膀胱病变血块呈盘状，排出后易碎，尿道病变的血尿无血块。
（7） 血尿与排尿的关系：血尿发生于排尿起始段为初血尿，见于前尿道疾病、前列腺病变。血尿发生于排尿的终末段为终末血尿，见于后尿道病变、前列腺病变、膀胱颈部及三角区病变。全程血尿，见于膀胱颈部以上尿路病变。尿道溢血，与排尿动作无关，病变位于尿道括约肌以下。
（8） 血尿的伴随症状：伴寒战、发热，见于肾、前列腺及附睾、睾丸等实质性器官的急性感染。伴水肿、高血压，见于肾炎、高血压肾病。伴尿路刺激症状：见于肾盂肾炎、膀胱炎、肾结核、膀胱结石及膀胱肿瘤晚期。伴腰部肿块：单侧见于肾肿瘤、肾下垂、肾积水、肾结核等；双侧见于多囊肾。伴身体其他部位出血见于血液病及其他有出血倾向的全身性疾病。伴排尿困难、尿流中断，见于膀胱尿道结石、前列腺增生。伴间歇性钝痛，见于肾积水合并感染。伴疼痛，呈腰部持续性钝痛见于肾盂肾炎、肾周围炎、多囊肾等；伴腰腹部绞痛并向会阴部放射者见于肾、输尿管结石或血块、乳糜凝块、干酪性物质、肿瘤组织碎块等；伴骶尾部疼痛者见于膀胱、前列腺疾病；伴耻骨上疼痛者见于膀胱炎症、结石。无痛性间歇性肉眼血尿，见于肾肿瘤、膀胱肿瘤多囊肾等。
4. 体格检查 生长发育状况，有无水肿、高血压、贫血貌，皮肤有无出血点、瘀斑、皮疹，腹部有无包块、有无肾区叩痛，有无耳聋、眼疾以及外生殖器检查。
5. 相关辅助检查
（1） 尿三杯试验：用来区别血尿来源部位（方法：连续排尿在3个容器内，第1杯10 ～ 15 ml，第2杯为两杯之间留取10 ～ 15 ml，第3杯10 ml）。
（2） 尿沉渣涂片检查：检菌、滴虫。尿培养：确定非特异性感染。尿细胞学检查：留新鲜尿沉渣做细胞学检查，用于诊断尿路肿瘤。
（3） 前列腺液检查：诊断前列腺炎。
（4） X线检查：KUB、IVU检查、肾动脉造影等。
（5） 超声波检查：可显示肾脏位置、形态、结石、积水、囊肿、实性肿物、膀胱、前列腺等。
（6） CT、磁共振：比B超更加准确地显示结石、积水、肿瘤，并可以对肾功能、肿瘤的性质和分期做出初步判断。
（7） 膀胱尿道镜检查：活检。
（8） 血液学检查：怀疑血液病时应做出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、凝血因子检查。
诊断应注意的问题
（1） 95%的血尿是泌尿生殖系统疾病所致，特别是肉眼血尿往往是肿瘤的首发重要症状。不管血尿的程度如何、持续时间是长是短，只要发现血尿都要追查到底，争取尽早查出血尿的原因，切不可因血尿停止而误认为疾病已愈，待再次血尿复发，疾病可能已发展成晚期而延误治疗。
（2） 通过临床诸多检查仍有5%左右的血尿无法找到明确病因，这就要求临床医生在检查前应与病员做好充分的医患沟通，对于无法找到明确病因的血尿一定要严密随访。