维生素K缺乏症

第八节 维生素K缺乏症

病史摘要

患者，男，55岁。患者于近2个月反复出现牙龈出血，近1周又多次出现鼻出血的现象。血常规检查显示白细胞7.8×109/L，血红蛋白114 g/L，血小板250×109/L；尿常规结果均正常；凝血酶原时间35.2秒，部分活化凝血活酶时间31.2秒；进一步检查血小板聚集试验结果正常，束臂试验阴性，D—二聚体阴性，FDP阴性，查体未见肝脾肿大。B超提示有肝硬化趋势，补查乙肝二对半，结果为“大三阳”。

诊断解析

从本病的现有资料来看，患者出现出血症状，与出凝血相关的指标中血小板数量功能正常，束臂试验阴性未能提示血管内皮细胞功能障碍，纤溶系统也未见亢进提示，出凝血检查中凝血酶原时间明显升高，部分活化凝血活酶时间正常，提示外源凝血途径功能障碍。而与外源凝血途径相关的凝血因子多是维生素K依赖的，所以在排除了其他导致出血性倾向的因素外，考虑到患者为乙肝“大三阳”并有肝硬化趋势，已出现维生素K的摄取、吸收、代谢及利用障碍，故可试验性地补充一些维生素K，观察该患者的血性倾向是否能被扭转，以判断其是否为维生素K缺乏症。

知识拓展

1. 概况 人体内生成的与维生素K密切相关的凝血因子，主要有FⅩ、FⅨ、FⅦ、凝血酶原及其调节蛋白PC、PS等，称为维生素K依赖性凝血因子。生理条件下，上述因子在肝内合成过程中，其N端的谷氨酸残基需进行加羧基化反应，此反应需羧基化酶的催化，维生素K1则是该酶促反应不可缺少的辅酶。

维生素K缺乏时，肝只能合成凝血活性低或无活性的未羧基化相应蛋白质，导致凝血障碍。维生素K缺乏症是一种获得性、复合性出血性疾病。存在引起维生素K缺乏的基础疾病、出血倾向、维生素K依赖性凝血因子缺乏或减少为其特征。

2. 病因

（1） 摄入不足，食物特别是绿色蔬菜富含维生素K，且肠道细菌又可以纤维素为主要原料合成内源性维生素K。下列条件下可致摄取不足：①长期进食过少或不能进食。②长期低脂饮食，维生素K为脂溶性，其吸收有赖于适量脂质。③胆道疾病，如阻塞性黄疸、胆道术后引流或瘘管形成等，因胆盐缺乏导致维生素K吸收不良。④肠瘘、广泛小肠切除、慢性腹泻等所致的吸收不良综合征。⑤长期使用（口服）抗生素，导致肠道菌群失调，内源性合成减少。

（2） 肝脏疾病，重症肝炎、失代偿性肝硬化及晚期肝癌等，由于肝功能受损，加之维生素K的摄取、吸收、代谢及利用障碍，肝不能合成正常量的维生素K依赖性凝血因子。

（3） 口服维生素K拮抗剂，如香豆素类等。它们有维生素K类似的结构却无其功能，通过竞争性抑制干扰维生素K依赖性凝血因子的合成。

（4） 新生儿，出生后2 ～ 7日的新生儿，可因体内维生素K贮存消耗、摄入不足及内生障碍等，致维生素K缺乏而引起出血。

诊断思路

维生素K缺乏症的诊断主要就是根据患者的临床表现、实验室检查以及药物试验性治疗的效果观察来开展。

1. 临床症状 除原发病的症状、体征外，本病的主要表现为出血。

（1） 皮肤、黏膜出血，如皮肤紫癜、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等。

（2） 内脏出血，如呕血、黑粪、血尿及月经过多等，严重者可致颅内出血。

（3） 外伤或手术后伤口出血。

（4） 新生儿出血症，多见于出生后2 ～ 3天，常表现为脐带出血、消化道出血等。本病出血一般较轻，罕有肌肉、关节及其他深部组织出血的发生。

2. 实验室检查

（1） 筛选试验PT延长、APTT延长。

（2） 确诊试验FX、FⅨ、FⅧ、凝血酶原抗原及活性降低。

3. 诊断参考标准

（1） 存在引起维生素K缺乏的基础疾病。

（2） 皮肤、黏膜及内脏轻、中度出血。

（3） PT、APTT延长，FⅩ、FⅨ、FⅦ及凝血酶原抗原活性降低。

（4） 维生素K治疗有效。

诊断应注意的问题

在本病诊断时使用试验性用药应注意剂量的把握，补充过量的维生素K存在一定的危害与毒性。国外有报道，当用维生素K预防新生儿颅内出血过量时，会产生溶血性贫血。过多补充维生素K，孕妇也可产生溶血性贫血，且其新生儿会出现高胆红素血症，甚至核黄疸。有特异性体质的老人，过量服用维生素K后，可诱发溶血性贫血、过敏性皮炎等。