淋 巴 瘤
第四节 淋 巴 瘤
病史摘要
患者，女，60岁，因“发现颈部及腹股沟淋巴结无痛性肿大1个月余”收治入院。既往史：4年前发现“胆结石”，未治疗。
体格检查：双侧颈部、腋窝及腹股沟可触及多个肿大淋巴结，质中，部分融合，较大的如枣样大小，无压痛，余无阳性体征。
实验室检查：血常规示白细胞5.31×109/L，淋巴细胞29.2%，血红蛋白130 g/L，血小板计数202×109/L；血清乳酸脱氢酶228 U/L；骨髓细胞学检查 （—）；胸部CT示纵隔淋巴结肿大。
行左腋下淋巴结穿刺，进行病理检查发现：淋巴结构破坏，代之以弥漫浸润的中等大小的异性淋巴细胞，但未找见典型的R—S细胞，免疫组化染色显示CD20 （—）、CD3 （+）、CD10 （+）、Mun-1 （—）、Td T （+）。
诊断解析
从本病的现有资料来看，患者60岁，因“发现颈部及腹股沟淋巴结无痛性肿大1月余”收治入院，经查全身有多处淋巴结肿大，穿刺后的病理结果基本支持淋巴瘤诊断。
因未发现R—S细胞，所以基本不考虑霍奇金病的可能；从免疫组化染色的结果观察符合T淋巴细胞瘤的特征，下一步应进行相关免疫学指标和染色体的检查以进一步明确诊断。
知识拓展
淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿瘤性增生。临床表现为无痛性进行性淋巴结肿大，常伴肝脾肿大，晚期有恶液质、发热及贫血。按组织病理学可分为霍奇金病（Hodgkin disease, HD）和非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma, NHL）。
1. 病因和发病机制
（1） 病毒感染：DNA疱疹病毒、EB病毒（Burkitt淋巴瘤）、白血病HTLVⅠ（成人T细胞淋巴瘤）、蕈样肉芽肿HTLVⅡ（T细胞皮肤淋巴瘤）。
（2） 免疫因素：①遗传性免疫缺陷，包括：无或低丙种球蛋白血症、共济失调性毛细血管扩张症等。②获得性免疫缺陷，包括：红斑狼疮、类风湿关节炎、艾滋病、干燥综合征等。③医源性免疫抑制如器官移植。
（3） 遗传因素：患病危险性，同胞增加7倍，第一代直系增加3倍。
（4） 淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因：染色体易位导致癌基因异常表达，抑癌基因失活，调控紊乱，细胞增殖失控，分化受阻，凋亡抑制（表2—13）。
表 2—13 淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因
2. 病理和分类
（1） 病理特征：①正常滤泡性结构为异常淋巴细胞或组织细胞破坏。②被膜周围组织有上述细胞浸润。③被膜及被膜下窦也被破坏。
（2） 分类：见表2—14。
（1） HD的病理特征：里斯（Reed-sternberg, R—S）细胞、细胞多样化、毛细血管增生、纤维化。
表 2—14 HD的组织分型
（2） NHL
1） 按国际工作分类法，可分为：
● 低度恶性：①小淋巴细胞型。②滤泡型，小裂细胞为主型。③滤泡型，大小细胞混合。
● 中度恶性：①滤泡型，大细胞为主型。②弥漫型，小裂细胞型。③弥漫型，大小细胞混合型。④弥漫型，大细胞。
●高度恶性：①大细胞，免疫母细胞。②淋巴母细胞。③小无裂细胞（Burkitt’s lymphoma）。
● 其他：毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分型及其他。
2） 国际工作分类未列入的淋巴瘤类型：边缘带淋巴瘤、皮肤T细胞淋巴瘤、外套细胞淋巴瘤、周围性T细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、血管中心性淋巴瘤、小肠T细胞性淋巴瘤、间变性大细胞性淋巴瘤、成人T细胞白血病（淋巴瘤）。
根据病理分型、对淋巴瘤恶性程度判断的共同规律：弥漫性＞结节性、滤泡性，大细胞＞小细胞，无裂细胞＞有裂细胞，分化不良＞分化良好，原免疫母细胞、扭曲核T细胞、组织细胞性预后最差。
诊断思路
淋巴瘤的诊断主要根据患者的临床表现、外周血象、骨髓象再结合相关生化免疫学指标和染色体检查来开展并进行临床的分型。
1. 临床表现
（1） HD：多见于青年，多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大起病（60%～ 80%）,向邻近淋巴结发展，可有压迫症状、纵隔淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大、硬膜外肿块，肝脾肿大少（10%）。可侵犯各系统或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等），可出现持续或周期性发热、盗汗、消瘦、皮肤瘙痒多（30%～ 50%），并发带状疱疹5%～ 16%等全身症状。
（2） NHD：随年龄增长而发病增多，大多以无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，但少于HD。结外起病较多，咽淋巴环（10%～ 15%）、胃肠道、骨髓（33%～ 66%）、中枢神经系统、肺门、纵隔、肺（50%）、心包及心脏（30%）、骨骼、皮肤、肾脏（33.5%）、肝、脾受累多（25%～ 50%），易侵犯系统或器官，易发生远处扩散，全身症状少，晚期发生（24%）。
（3） HD与HNL临床表现的不同点：见表2—15。
表 2—15 HD与HNL临床表现的不同点
2. 血象
（1） HD：贫血、白细胞轻度增高（中性粒、嗜酸性粒细胞增高）、晚期LC减少、全血细胞减少。
（2） NHL：淋巴细胞增多，晚期易并发淋巴瘤细胞白血病。
3. 骨髓
（1） HD：找到R—S细胞有诊断价值，该细胞多较大，形态不规则，核呈“镜影”，可多核或单核，核仁大，胞质嗜双色。
（2） NHL：并发白血病或溶血性贫血可有相应改变。
4. 免疫学
（1） HD—T细胞功能低下：淋巴结转移，T淋巴细胞数量和功能下降。
（2） NHL—体液免疫异常：单克隆，多克隆Ig升高，Coomb试验（+）。
5. 其他 血沉块及α球蛋白、结合珠蛋白、血清铜、LDH升高预示进入进展期，AKP、Ca2+升高提示病变已累及骨骼。
染色体异位t（14；18）和t（8；14）是NHL最常见的染色体标志，还可应用PCR技术检测bcl—2或T细胞受体的基因重排。
诊断应注意的问题
对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能性，诊断靠影像学和病理学检查，确诊靠病理。深部病变的检查可采用以下手段：X线胸片，骨骼片；B超、CT和MRI；骨髓活检、涂片；淋巴管造影、放射性核素扫描；剖腹检查。
同时需要注意与以下几种疾病的鉴别诊断：
（1） 长期不明原因发热：风湿、结核、败血症、结缔组织病、恶性组织细胞病。
（2） 浅表淋巴结肿大：炎症、结核、白血病、鼻咽癌，转移癌。
（3） 深部纵隔、结外病变：肺癌、胃癌、肠癌。