第七节 前列腺炎
第七节 前列腺炎
病史摘要
患者，男性，45岁，于1年前无明显诱因出现尿频、尿不尽、尿痛现象。曾经门诊输液（具体药物药量不详）治疗，效果欠佳。上述现象反复发作，发作时症状轻重不一。3天前患者出现排尿困难，伴便秘，下腹部胀疼不适，未特殊治疗。患者自发病以来无进行性体重减轻，偶发头痛、头晕，腰腿部疼痛，排便时尿道口排出乳白色浓脓液，无恶心、呕吐，无高热、寒战，饮食可，大便干燥、3天未排，小便：尿频、尿痛、尿急，有乳白色脓液，无血尿。否认有性病及冶游史。对该患者行前列腺按摩，取得前列腺液后送检，实验室报告、卵磷脂小体少见，红细胞未见，白细胞30 ～ 50个/HP。
诊断解析
从该患者的前列腺液检验报告并结合尿频、尿不尽、尿疼及小便有乳白色脓液的临床症状基本可判断为前列腺炎。该患者虽否认有进行性体重减轻的情况，但仍需再做B超等其他检查以排除其患前列腺癌的可能。
知识拓展
前列腺液是精液的重要组成部分，约占精液的30%。前列腺液检查主要用于慢性前列腺炎的诊断、病原微生物检查及疗效观察等，也可用于性病检查。
1. 前列腺液的理学特征
（1） 量：正常时数滴到2 ml。
（2） 颜色及黏稠度：正常时为淡乳白色的稀薄液体；如有出血则呈鲜红色或暗红色，见于前列腺炎、精囊炎或按摩损伤。如为脓性黏稠液体，则为前列腺或精囊的慢性炎症。
（3） p H：正常为6.3 ～ 6.5。
2. 前列腺液的显微镜镜下观察特征
（1） 卵磷脂小体：为均匀分布、大小不等、圆形或卵圆形、有折光性的小体。略小于红细胞。报告在高倍视野中分布的数量用“+”：布满全视野为（++++），布满3/4视野为（+++），布满1/2视野为（++），布满1/4视野为（+），当前列腺炎症时，卵磷脂小体常减少，并有成簇分布现象。
（2）细胞
1） 红细胞：正常时＜5个/HP，如按摩过甚，则可见多量新鲜红细胞。在精囊炎、前列腺炎时，可见大量红细胞。
2） 白细胞：正常时＜10个/HP，细胞散在。高于此数或成堆出现，是慢性前列腺炎的指征。
3） 前列腺颗粒细胞：体积较大、颗粒较粗，因脂肪变性或吞噬作用，细胞质内充满卵磷脂小体状颗粒，胞质较多，常在炎症时与大量脓细胞同时出现。在老年人的前列腺液中数量较多。
4） 癌细胞：体积大，畸形，成片的细胞，核仁大而多，核质发育不平衡，细胞质少，呈嗜碱性、染色质丰富的细胞，应进一步做细胞学染色检查。涂片用瑞氏染色或HE染色。证实为癌细胞时，即可诊断为前列腺癌。
5） 淀粉样体：呈圆形或卵圆形，为分层的细胞样体，或同心圆层的淀粉样体，如同透明的淀粉颗粒；微黄或褐色。体积较大，约为白细胞的10倍。多为磷酸钙沉淀而成。多见于正常的前列腺液中，年龄越大数量越多，无特殊临床意义。
6） 精子：由于按摩时压迫了精囊而来，无临床意义，多量出现，说明标本不合格。
7） 滴虫：见于滴虫性前列腺炎。较少见。
8） 细菌：前列腺炎时，直接涂片革兰染色或抗酸染色检验，可找到细菌。以葡萄球菌最多见，链球菌次之，淋病双球菌也可发现。前列腺结核者可找到结核杆菌。
3. 其他检查项目
（1） 前列腺特异抗原（prostate specific antigen, PSA）是前列腺癌的肿瘤标记之一。用于前列腺癌的诊断比前列腺酸性磷酸酶更灵敏、特异。
（2） 前列腺液的化学成分十分复杂，如Zn、Ld5/LD1、Tf、C3、C4、Ig G、Ig A、Ig M等可因前列腺疾病而变化，故可将其作为鉴别诊断的参考指标。
诊断思路
对于前列腺液的检验结果分析要综合理学、显微镜镜下观察以及生物化学、免疫学等多个指标并结合临床症状和病史综合分析才能做出最终判断。
1. 正常前列腺液的参考范围 颜色为淡乳白色，性状呈稀薄液体，半透明，p H6.3 ～ 6.5，红细胞＜5个/HP，白细胞＜10个/HP，卵磷脂小体多量或满布视野，细菌（-）；其他亦可见少量来自前列腺及尿道的上皮细胞；老年人还可见少量的淀粉样体；偶见精子。
2. 轻度前列腺炎 外观无明显改变，但白细胞＞10个/HP，且可成堆存在，上皮细胞增多，卵磷脂小体减少，分布不均匀。
3. 前列腺脓肿 分泌物浓稠，外观可呈不同程度的脓性白细胞或脓血性液体。镜检时可见大量成堆白细胞及上皮细胞和不同数量的红细胞。卵磷脂小体明显减少。革兰染色后，能检出葡萄球菌或链球菌，但细菌总检出率不到50%。
4. 前列腺癌 前列腺液常呈不同程度的血性液体，镜检时红细胞多见，涂片染色可找到癌细胞。PSA升高，如癌块增大突破前列腺被膜时，50%～ 70%的患者ACP也会同时升高。
诊断应注意的问题
在一部分前列腺炎患者中，存在难以找到致病病原体的情况，这提示非感染性因素也是前列腺炎的发病机制之一。常见的非感染性因素有尿液反流（化学性炎症）、盆底神经痉挛、免疫应激、心理因素（焦虑、抑郁）、自主神经功能紊乱等。临床上表现为会阴区疼痛、不适以及尿急、尿频、尿痛、尿线分叉等排尿异常的前列腺炎样症状。
总之导致前列腺炎症的因素种类繁多，作用机制复杂，或单独致病，或作为疾病的发生、发展链上某一环节起作用，甚至也可能是某些未被认识的微生物所引起。要搞清楚这些因素，有待于进行更为广泛深入细致的调查研究和探讨。