甲状腺功能紊乱
病史摘要
患者，女，11岁，主诉：多汗、消瘦、眼球突出1月余。现病史：1个月前患儿开始感觉怕热、多汗，伴有烦躁不安、脾气暴躁；食欲增加，每天由原来的0.3 kg增加至0.45 kg或0.5 kg。同时家长发现患儿双侧眼球外突，不红、不肿、无分泌物。患病以来精神亢奋、睡眠减少、体重下降2 kg。无明显发热（体温未测），大便呈糊状，每天3 ～ 4次，小便正常，无咳嗽、气喘、头痛、头晕及呕吐。既往体健，无特殊病史记载。患儿母亲有甲状腺功能亢进（甲亢）疾病史。
体格检查：T 36.8℃，P 110次/分，R 30次/分，体重26 kg。精神可，意识清晰，自动体位，查体合作。皮肤黏膜未见瘀点、瘀斑、黄疸。浅表淋巴结不大。头颅无畸形，双眼球突出明显，睑裂增宽、眼向下看时眼睑不能跟随眼球立即下落，上眼睑外翻困难，闭眼时睑缘颤动，眼向上看时，眼额皮肤不能皱起，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，辐辏反射弱。鼻通气畅，外耳道净，伸舌居中，有细微震动且快速震颤，咽不红。颈软，气管居中，甲状腺Ⅱ度肿大，无明显震颤和血管杂音。双肺呼吸音清，心率110次/分，心音有力，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，肝脾不大。脊柱四肢未见异常。神经系统无异常发现。实验室检查：血TT4（total T4，总T4）185 μg/L、FT4（free T4，游离T4）28 pmol/L、TT3（total T3，总T3）2 500 μg/L、FT3（free T3，游离T3） 11.89 pmol/L、u TSH 0.001 m U/L。
诊断解析
从病案的主诉，可知是一个与营养代谢及内分泌有关的疾病。根据：①家族遗传史。②交感神经兴奋性增加、基础代谢率增加表现：消瘦、多汗、怕热、低热等。食欲增加，大便次数增多。心尖部可闻收缩杂音，易激动、好动、兴奋感、失眠、多语、脾气急躁、舌出现细微震动且快速震颤。③甲状腺肿大。④眼部表现：双眼球突出明显，睑裂增宽、眼向下看时眼睑不能跟随眼球立即下落，上眼睑外翻困难，闭眼时睑缘颤动，眼向上看时，眼额皮肤不能皱起，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，辐辏反射弱。⑤实验室检查：血TT4、血FT4、TT3、FT3升高，TSH降低。综合以上情况，诊断考虑甲亢。
知识拓展
1. 甲亢 甲亢是由多种原因引起的甲状腺激素合成和（或）释放增多，使得血中甲状腺激素水平升高所产生的一系列代谢紊乱症候群。其病因分类包括以下几个主要原因：
（1） 甲状腺性甲亢：Graves病、结节性甲状腺肿伴甲亢、高功能性甲状腺腺瘤（Plummer disease）、多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢、甲状腺癌（滤泡型腺癌）、新生儿甲亢、碘甲亢（Iod-Basedow病）、TSH受体基因突变致甲亢。
（2） 垂体性甲亢：垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢、垂体选择性甲状腺激素抵抗综合征。
（3） 伴肿瘤的甲亢：绒癌或葡萄胎伴甲亢（HCG具有TSH样作用）、肺癌或消化系统肿瘤等伴甲亢（分泌TSH或TRH或TSH样物质）。
（4） 卵巢甲状腺肿伴甲亢：畸胎瘤、错构瘤等。
（5） 医源性甲亢：过量甲状腺激素。
（6） 暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
甲亢的主要合并症是：甲状腺危象、甲亢心脏病、甲状腺眼病、慢性甲状腺功能亢进性肌病、甲亢合并周期性麻痹、甲亢合并妊娠、Graves病可同时伴有的免疫疾患。
2. 甲状腺功能减退 甲状腺功能减退症（hypothyroidism，甲减）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。
根据起病年龄分类：呆小症（又称克汀病），功能减退始于胎儿期或新生儿期；幼年型甲减，功能减退始于发育期或儿童期；成年型甲减，功能减退始于成人期。
根据发病原因分类：原发性甲减，病变缘于甲状腺本身；继发性甲减，病变缘于垂体；三发性甲减，病变缘于下丘脑；周围性甲减，外周组织对甲状腺激素抵抗。
（1） 呆小症（克汀病）的病因：地方性呆小症，因母体缺碘，供应胎儿的碘不足，以致甲状腺激素合成不足，造成不可逆的神经系统损害；散发性呆小症，可能为胎儿甲状腺发育不全或缺如或由于先天性各种酶的缺乏，使胎儿甲状腺激素合成发生障碍。
（2） 幼年型与成年型甲减的病因
1） 原发性甲减的病因：自身免疫损伤、甲状腺破坏、碘过量、药物抑制、甲状腺激素合成障碍，可能与甲状腺自身免疫损伤有关。
2） 继发性甲减的病因：由垂体疾病使促甲状腺激素（TSH）分泌减少引起。
3） 三发性甲减的病因：由下丘脑疾病使TRH分泌减少，导致垂体TSH分泌减少所致。
4） 周围性甲减的病因：少见，多为家族遗传性疾病，由甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致，甲状腺激素不能发挥正常的生物效应。
3. 甲状腺功能紊乱的生物化学指标
（1） 血清促甲状腺激素测定：促甲状腺激素（TSH）为腺垂体合成和分泌的糖蛋白，分子量约30 000，由α和β两亚基组成，β亚基为其功能亚基。作为下丘脑—垂体—甲状腺调节系统的主要调节激素，血中甲状腺激素水平的变化，可负反馈地导致血清TSH水平出现指数方次级的显著改变。因此，在反映甲状腺功能紊乱上，血清TSH是比甲状腺激素更敏感的指标。TSH不和血浆蛋白结合，其他干扰因素也比甲状腺激素测定少，更可靠。并且全套甲状腺激素测定包括TT4、TT3、FT4和FT3，而TSH测定仅为单项。由于上述原因，现在国内外均推荐以血清TSH测定作为甲状腺功能紊乱的首选筛查项目。TSH升高最常见于原发性甲减，若能同时检测到甲状腺激素水平低下，则可确诊；其他少见的原因包括垂体肿瘤性甲亢及异源性TSH综合征（同时伴有甲状腺激素水平升高）；TSH及甲状腺激素水平均升高而患者却表现为甲减的临床症状，应考虑存在抗甲状腺激素自身抗体或甲状腺激素受体缺陷。TSH水平降低最常见于各种原因所致的甲状腺性甲亢，此时应伴有甲状腺激素水平升高。少见的原因为继发性甲减（同时出现甲状腺激素水平低下）。一些非甲状腺功能紊乱情况可影响TSH分泌。由于TSH和促肾上腺皮质激素（adrenocorti-cotropichormone; ACTH）的反馈调节上存在一定程度交叉，故原发性肾上腺皮质功能亢进及使用大剂量糖皮质激素药时， TSH释放减少；而原发性肾上腺皮质功能低下时TSH水平可升高。此外，抑郁症及一些严重疾患可致TSH分泌减少。使用胺碘酮、锂盐、大剂量碘盐，可使TSH水平升高。
（2） 血清甲状腺激素测定：作为甲状腺内分泌功能直接执行者的甲状腺激素血清浓度测定，一直是甲状腺功能紊乱的主要检测项目。由于前述甲状腺激素高血浆蛋白结合特点，血清甲状腺激素测定包括TT3、TT4、FT3和FT4。
（3） 血清甲状腺激素结合球蛋白（TBG）测定：为肝细胞合成的一种α球蛋白，由395个氨基酸残基和4个天门冬酰胺连接的寡糖链构成，分子量约54 000。其基因定位于X染色体长臂，含5个外显子。TBG为血液中甲状腺激素的主要结合蛋白，约70%的T4和T3与其结合。TBG浓度改变对TT4、TT3的影响十分显著，所以用免疫法测定其浓度，对TT4、TT3检测结果，尤其是与临床表现不相符合时的解释有重要意义。血清TBG升高见于孕妇、遗传性高TBG症、病毒性肝炎、急性间歇性卟啉病、使用雌激素或含雌激素的避孕药、奋乃静等药物者。而使用雄激素等同化激素、糖皮质激素、苯妥英钠等药物，以及库欣综合征、肾病综合征、严重营养不良、肝功能衰竭及应激等均可致TBG降低。因TBG基因某些位点缺失、错位导致的遗传性TBG缺乏症者，血清TBG极度减少，甚至可完全缺乏。
（4） 甲状腺功能动态试验
1） TRH兴奋试验：TRH可迅速刺激腺垂体合成和释放贮存的TSH，因此分别测定静脉注射200 ～ 400 pg（儿童按4 ～ 7 μg/kg体重） TRH前及注射后0.5小时（必要时可加测1小时及1.5小时）的血清TSH水平，可了解垂体TSH合成及贮备能力。
2） 131I摄取试验及T3抑制试验：利用甲状腺主动摄取浓集碘的功能，给受试者一定剂量131I后，定时连续观察甲状腺区的放射性强度。以甲状腺摄取碘的速度（峰时间）和量（摄取率），间接反映其合成分泌甲状腺激素的功能。但该法粗糙，影响因素多，特异性低，已少用。
（5） 自身抗体检测
1） TSH受体抗体：为一组抗甲状腺细胞膜上TSH受体的自身抗体，包括可产生TSH样作用的长效甲状腺刺激素、甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI），亦包括拮抗TSH作用或破坏TSH受体的TRAb。其中TSI既可保护LATS免遭血清中相应抗体中和，亦可与TSH受体结合发挥持久TSH样作用，在95%的Graves患者中可检出，有助于Graves病诊断及预后评估。
2） 抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化酶抗体、抗甲状腺微粒体抗体（Tm Ab）是甲状腺细胞质中微粒体的自身抗体。
诊断思路
甲状腺功能紊乱的诊断过程中，必须综合分析临床表现和实验室检查指标，并结合影像学检查和功能性检查的资料做出准确判断。
1. 甲状腺功能亢进症
（1） 临床表现
1） 甲状素激素增高症群：①高代谢症候群：怕热多汗、皮肤潮湿。②心血管系统：心悸、心动过速、心律失常。③消化系统：多食消瘦、排便次数增多。④神经精神系统：失眠不安、焦躁易怒。⑤肌肉骨骼系统：甲亢肌病、肌无力及肌萎缩等。⑥生殖系统：两性生殖能力均下降。⑦血液系统：贫血、白细胞偏低等。⑧内分泌系统：ACTH、FSH、GH、PRL变化。
2） 甲状腺肿：85%左右的患者有此症，一般为双侧弥漫性肿大，质地偏软，有时伴血管杂音及震颤。
3） 眼症：占25%～ 50%，可发生于甲亢前、甲亢同时或甲亢治疗过程中，恶性突眼占5%左右，突眼度与甲亢程度不平行。
4） 特殊表现：局限性黏液性水肿（占5%）、甲状腺危象、亚临床甲亢、Graves肢端病、淡漠型甲亢等。
（2） 实验室检查
1） 血清甲状腺激素测定：TT3、TT4；FT3、FT4。
2） 血清TSH检查（超敏）：s TSH，结果下降。
3） 甲状腺摄碘率：2小时＜25%，6小时＜35%，24小时＜45%。
4） TRH兴奋试验：可协助鉴别甲低系原发于甲状腺（高反应），或继发于下丘脑或垂体疾患（低反应）。
5） 甲状腺特异性抗体检测：TRAb（TSAb和TSBAb）。
6） 甲状腺影像学检查：B超、CT、ECT。
（3） 诊断步骤
1） 确定是否为甲亢，依靠临床表现和FT3、FT4、TSH的结果变化。
2） 确定甲亢的类型。TSH对鉴别少见类型有重要意义；摄碘率可鉴别以甲状腺破坏为主的甲亢；特异性抗体确定自身免疫性甲状腺疾病。
3） 了解有无并发症，如甲亢心脏病、甲亢肌病、肝损、血液学变化。
2. 甲状腺功能减退症
（1） 临床表现
1） 呆小症：早期：食欲差、少哭闹、嗜睡、自发动作少、皮肤干燥、粗厚、声音嘶哑；后期：生长缓慢、反应迟钝、智力低下、呆小症面容（头大、鼻根宽且扁平、鼻梁下陷、口唇厚、舌外伸流涎）。心率缓慢，体温偏低，脐疝多见，甚至聋哑或精神失常，成年后身高不足1.3 m。
2） 幼年型甲减：幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小症显著外，余均和呆小症相似。较大儿童及青春期发病者，则类似成人型甲减，但伴有不同程度的生长阻滞，青春期延迟。
3） 成人型甲减
●基础代谢率低症群：疲劳，感觉迟钝，动作缓慢，智力减退，记忆力严重下降，嗜睡，注意力不集中，发凉，怕冷，毛发干枯脱落，男性胡须生长慢，无汗及体温低于正常。
● 黏液性水肿面容：颜面水肿，眼睑松肿，鼻、唇增厚，表情淡漠，“呆板”“呆滞”呈“假面具样”无精打采，舌大声嘶，吐词不清，言语含糊，少数患者有突眼。
● 肌肤苍白及甲状腺激素缺乏，导致皮下胡萝卜素转化为维生素A以及维生素A生成视黄醛的功能减弱。出现血浆胡萝卜素升高，又因贫血，肤色苍白，因此，肤色蜡黄色、粗糙少光泽、干厚，又多鳞屑和角化，尤以手、臂、大腿为明显，少数患者体重增加。指甲生长缓慢、厚脆，出现裂纹。
● 女患者可有月经过多、闭经，有时闭经合并乳溢，男性患者乳房发育、泌乳，女性患者还可有月经初潮早等表现。
● 心血管系统：表现为脉搏缓慢，心动过缓，心音减弱，心界扩大，心排血量明显减少，常为正常的一半，有的伴心包积液、血压偏高，特别是舒张期血压升高多见，心电图呈低电压T波倒置，QRS波增宽，P—R间期延长，久病者易发生冠心病、心绞痛、心律失常。
● 精神神经系统：表现为精神倦怠、反应迟钝、理解力和记忆力减退，视力、听力、触觉、嗅觉亦迟钝，伴有头昏、头晕、耳鸣。手足麻木，痛觉异常。腱反射的收缩期往往敏捷、活泼，而腱反射的松弛期延缓，跟腱反射减退。膝反射多正常。
● 肌肉与骨骼：肌肉松弛无力，主要累及肩、背部肌肉，有的患者暂时强直、痉挛或出现齿轮样动作。腹背肌与腓肠肌有痉挛性疼痛，关节也常疼痛，骨质密度可增高。
● 呼吸系统：因黏液性水肿、肥胖、充血、胸腔积液以及循环系统功能减退等综合因素导致呼吸急促、胸闷气短，肺泡中二氧化碳弥散能力降低，从而产生咽痒、咳嗽、咳痰等呼吸道症状，甚至出现二氧化碳麻醉现象。
●消化系统：表现为纳差、纳食不香、厌食、腹胀、便秘、肠鸣、鼓肠，甚至出现麻痹性肠梗阻，不少患者出现胃酸缺乏，甚至无胃酸；肝功能中LDH（乳酸脱氧酶）、CPK（磷酸肌酸激酶），以及SGOT有可能增高。
● 内分泌系统：一般来讲，肾上腺皮质功能比正常低，虽无明显肾上腺皮质功能减退的临床表现，但可表现为ACTH分泌正常或降低ACTH兴奋试验延迟，血和尿皮质醇降低。
● 血液系统：甲减时，因甲状腺激素不足而造血功能减退，红细胞生成数减少，胃酸缺乏导致铁和维生素B12吸收不良，若女士月经量多，则可使患者中多数有轻、中度的正常色素和低色素小红细胞型贫血，少数有恶性贫血。血沉亦增快，Ⅷ、Ⅸ因子缺乏造成凝血机制减弱，易发生出血现象。
● 泌尿系统及水电解质代谢：甲减时，肾脏血流量多减少。肾小球的基底膜增厚可出现少量的蛋白尿。肾脏排泄功能受损，以致组织水潴留。钠交换增加而出现低血钠，钾的交换多正常。血清镁增高，但交换的镁排出率降低。
● 昏迷：是甲减患者出现黏液性水肿最严重的临床表现，一般见于老年，长期以来进行正规治疗，常在寒冷的冬季发病，感染和受凉是常见的诱因。
（2） 生化检查：血红蛋白及红细胞减少，血胡萝卜素增高，17—酮类固醇、17—羟皮质类固醇降低，糖耐量试验呈低平曲线，胰岛素反应延迟，基础代谢率降低，常在—45%～—35%。胆固醇明显升高，甲状腺性甲减常大于7.8 mmol/L（300 mg/dl），而继发性甲减胆固醇正常或降低，血清三酰甘油、同型半胱氨酸、磷酸肌酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）增高。
（3） 其他检查：心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶有P—R间期过长及QRS波时限增加；心脏超声波检查示心包积液，治疗后可完全恢复；必要时做垂体磁共振，以除外下丘脑垂体肿瘤。
（4） X线检查：成骨中心出现和成长迟缓（骨龄延迟），成骨中心骨化不均匀呈斑点状（多发性骨化灶），骨骺与骨干的愈合延迟，心影于X线片上常为弥漫性双侧增大。
（5） 脑电图检查：某些呆小病者脑电图有弥漫性异常，频率偏低，节律不齐，有阵发性双侧Q波，无a波，表现为脑中枢功能障碍。
（6） 甲状腺激素谱与功能试验：血清TSH升高和甲状腺激素降低，甲状腺吸131I率常为低平曲线。
（7） 功能试验—TRH兴奋试验：甲状腺性甲减基础TSH升
高，TRH刺激后TSH升高更明显；垂体性甲减基础TSH正常或偏低， TRH刺激后血中TSH不升高或呈低（弱）反应，表明垂体TSH贮备功能降低；下丘脑性甲减基础TSH正常或偏低，在TRH刺激后TSH升高，并呈延迟反应。
（8） 甲减的诊断：血清TSH增高，FT4减低，甲状腺性甲减即可诊断；如血清TSH正常或减低，FT4亦减低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做TRH试验来区分。
诊断应注意的问题
甲状腺激素在血液中绝大多数与血浆中的蛋白质结合，主要和甲状腺结合球蛋白（TBG）结合，还与血浆蛋白（ALB）、甲状腺结合前白蛋白（TBPA）结合。T4（75%）主要与TBG相结合，T3（90%）主要与甲状腺结合球蛋白和血浆白蛋白结合；血循环中T4的99.97%为结合状态，T3的99.7%是结合状态。虽然结合型的甲状腺激素在血液中占了绝大多数，但真正发挥生理作用的仍然是游离的甲状腺激素。甲状腺结合球蛋白是由肝脏生成的单链糖蛋白，半衰期5 ～ 6天。它携带70%的T4和T3；甲状腺结合前白蛋白由肝脏生成，半衰期1 ～ 2天，它对T4亲和性较甲状腺结合球蛋白对T4的亲和性低，它携带10%～ 20%的T4，几乎不携带T3。血浆白蛋白浓度高，可达3 000 ～ 4 500 ml/dl，但它对甲状腺激素的亲和性最低，只能携带5%～ 15%的T4和30%～ 50%的T3。一些影响甲状腺结合蛋白的因素会影响甲状腺激素的水平，但游离甲状腺激素水平正常，甲状腺功能正常。而真正的甲亢或甲减时，血清总甲状腺激素和游离甲状腺激素都好像物品，甲状腺结合蛋白就好像一个个“仓库”，我们体内有无数个“仓库”，“工厂”生产出物品大部分都先存放在“仓库”里储存着，少数一部分放在“商店”里，只有放在“商店”里的这部分物品是可以买到的，而绝大部分放在“仓库”里的物品是不能买到。由于有强大的“仓库”物品作为后盾，“商店”内的物品始终保持在一个十分稳定的水平。尽管“仓库”内的物品很多，但他们都不流通，不能发挥作用。而真正有价值、能发挥生理作用的是那些放在“商店”里的物品。“仓库”的多少可以影响我们物品的数目，但不影响“商店”里的物品。大量结合型的甲状腺激素存在血液中，避免了血液从肾脏滤过时大量甲状腺激素从尿中丢失，保证了人类进化过程中从富碘的海洋到碘相对不足的陆地后更经济地利用碘。其次，大量结合型的甲状腺激素在体内存在，维持甲状腺激素昼夜的稳定性，保证了体内新陈代谢对甲状腺激素的持续需要。