强直性脊柱炎

第二节 强直性脊柱炎

病史摘要

患者，男，36岁，患者因“上升性腰背酸痛8年，伴左下肢疼痛、麻木1年”入院。病史：患者8年前因跌伤腰骶部，外感风湿后感腰肌僵痛，昼轻夜重，逐渐加重，晨僵时间30 ～ 60分钟。

体格检查：脊柱腰段活动受到限制，轻度左侧弯，脊柱及骶骨关节压痛，骨盆挤压与分离试验阳性；血红蛋白95 g/L，血沉32 mm/h，类风湿因子（—），HLA—B27（+）。

X线显示腰椎后关节间隙模糊、消失，后纵韧带轻度钙化；关节面硬化、间隙毛糙，左侧可见囊性变，关节下1/3韧带钙化明显。

诊断解析

首先患者的实验室检查结果中检查类风湿因子（-），而HLA—B27（+），即高度提示强直性脊柱炎的可能，而基本排除类风湿关节炎的可能。另外，该患者晨僵的强直性脊柱炎的典型症状较为明确，且有加重的趋势。同时，查体时做的骨盆挤压与分离试验的功能性检查也呈阳性，影像学表现也符合强直性脊柱炎的特征。所以，实验室检查、临床体征、功能检查试验及影像学特征均支持强直性脊柱炎的诊断。

知识拓展

强直性脊柱炎（AS）是脊椎的慢性进行性炎症，侵及骶髂关节、关节突、附近韧带和近躯干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸形，是严重危害人类身体健康的疾病。

AS病因主要与遗传、感染和免疫性因素相关。1973年一美国学者研究证明AS与HLA—B27位点相关。据流行病学调查：AS患者HLA—B27阳性率高达90%，而普通人群HLA—B27阳性率仅为4%～ 9%；HLA—B27阳性者AS发病率为10%～ 20%，而普通人群发病率为1‰～ 2‰，相差约100倍。国外报道AS一级亲属子女患AS的相对风险比正常人群高20 ～ 40倍，国内报道高120倍。故HLA—B27在AS的发病中是一个重要因素。对AS患者进行大便细菌培养，结果显示，肺炎克雷伯杆菌阳性率达79%，而在正常人群中为30%，说明肺炎克雷伯杆菌感染的频率明显高于正常人。另外还发现AS患者血清肺炎克雷伯杆菌抗体水平明显升高，阳性率为43.3%，而正常人阳性率为4.4%，近年来柳氮磺胺吡啶治疗AS疗效较好，也进一步支持肠道感染与AS有一定关系的观点。有人发现60% AS患者血清补体增高，血清中C4和Ig A水平显著增高，以上现象提示免疫机制参与本病的发生。

骨附着点炎症是强直性脊柱炎的主要病理特点。发生在关节囊、肌腱和韧带的炎症反应引起淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞的浸润侵蚀，形成肉芽组织，随着其增生钙化导致韧带骨赘的生成，最终使得关节强直影响其功能。如AS引起骶髂关节病变时，早期表现为关节面模糊、毛糙，改变主要在髂骨侧，关节间隙大多正常；中期表现为关节软骨开始破坏，表现为关节间隙狭窄，可有骨质硬化及部分强直；晚期表现为关节间隙消失，关节强直，伴有明显的骨质疏松。其基本病变为关节糜烂、增生硬化、关节间隙改变和关节强直。

诊断思路

在AS的诊断过程中，必须综合分析临床表现、病史、家族史和实验室检查指标，并结合影像学检查和功能性检查的资料做出准确判断。

1. 临床症状 主要表现为：背部或腰骶疼痛；早晨起床是腰脊发僵，活动不利，称之晨僵；上升性疼痛，即自骶部向上蔓延疼痛；胸痛，非对称性外周（肢体）关节炎（足跟痛）；柱活动受限，甚至部分僵直；全身疲乏、短气、乏力；虹膜炎或葡萄膜炎、Ig A肾炎等；晚期因脊柱两侧的韧带已骨化，或脊柱间增生搭桥，严重畸形，驼背而致残。

2. AS的诊断要点 AS多发于15 ～ 30岁青壮年男性，发病缓慢，间歇疼痛，多关节受累。脊柱活动受限，关节畸形，有晨僵。X线检查骶髂关节间隙狭窄模糊，脊柱韧带钙化，呈竹节样改变。实验室检查血沉快或正常，HLA—B27为阳性，类风湿因子阴性。

3. 诊断标准一（1984年改良的纽约标准）

（1） 临床诊断依据

1） 诊断标准：①腰痛、僵硬在3个月以上，活动改善，休息无改善。②腰椎屈曲、侧弯活动受限。③胸廓活动度低于正常水平。

2） 放射学检查：双侧骶髂关节炎大于2级或单侧骶髂关节炎3 ～ 4级。

（2） 分级

1） 肯定AS：符合放射学标准和1项以上临床诊断依据。

X线骶髂关节炎分级如下：

0级：正常。

Ⅰ级：可疑两侧骶髂关节炎。

Ⅱ级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常。

Ⅲ级：明显异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项或一项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙狭窄，部分强直。

Ⅳ级：严重异常，完全性强直。

2） 可能AS：①符合三项临床标准。②符合放射学标准而不具备任何临床依据。

4. 诊断标准二（1987年Dr. Linden又提出了新的诊断标准“Linden criteria”）

（1） 炎症性下腰痛：45岁以前发病。

（2） HLA—B27阳性或家人有AS病史，且有下列任何一点者：①反复性无法解释的胸痛或僵硬。②单侧葡萄膜炎以及肌腱、韧带与骨骼交接处的发炎。③其他血清阴性脊椎关节病变。

（3） 腰椎运动范围受限。

（4） 扩胸范围受限。

诊断应注意的问题

AS因其起病隐匿、不同个体间发展进程快慢不一，且临床体征与类风湿关节炎、腰椎间盘突出、腰肌劳损等有相似之处，所以在诊断时需要提高警觉性，注意鉴别诊断（表5—2、5—3）。