冠 心 病

第四节 冠 心 病

病史摘要

男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。

体格检查：T 36.8℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 100/60 mm Hg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5 ～ 6次/分，心尖部有S4，肺清、无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

辅助检查：心电图示ST段V1 ～ V5升高，QRS波V1 ～ V5呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。

诊断解析

1. 诊断及诊断依据

（1） 诊断：冠心病、急性前壁心肌梗死、室性期前收缩、心功能Ⅰ级。

（2） 诊断依据：①典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。②心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。③体格检查示心界不大，有期前收缩，心尖部有S4。

2. 进一步检查 ①继续心电图检查，观察其动态变化。②化验心肌酶谱。③凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。④化验血脂、血糖、肾功能。⑤恢复期做运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，做冠状动脉造影与介入治疗。

知识拓展

1. 心脏相关疾病的病理基础

（1） 冠心病：冠状动脉发生粥样病变使得血管硬化，管腔狭窄进而对心肌的供血减少。急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发冠脉血栓，导致冠脉严重狭窄或闭塞为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA）、急性心肌梗死（AMI）或猝死。其演变过程从无症状期（动脉硬化初期）进入心绞痛期（冠状动脉狭窄＜70%，活动后心肌供血不足），再进入不稳定型心绞痛期（休息时心绞痛，持续时间较长，一般大于20分钟，少数心肌纤维坏死），进而发生急性心肌梗死（血管完全堵塞，心脏无血供，大面积心肌坏死），最终导致心源性猝死。

（2） 心肌疾病：心肌病时主要出现心肌肥厚、扩张、纤维化，以及小范围变性坏死的病理变化；心肌炎时主要出现心肌细胞及其间隙局部发生弥漫性炎性病变，儿童、青年人常见。

（3） 心力衰竭：严重心脏病的归宿，左心衰竭时心脏泵血功能减退，右心衰竭时无法接受回心血液在局部组织潴留，80% AMI死于心力衰竭、心源性休克。

2. 冠心病危险因素

（1） 危险因素（risk factor）：指机体固有的生理、心理因素或生活环境中的其他因素。它们的存在可促使疾病的发生，去掉后可缓解甚至阻止疾病的发生。

（2） 目前对危险因素的共识有：①危险因素不等于病因。②危险因素不是诊断指标。③同一疾病可能有多种危险因素，每种危险因素影响程度不一。

（3） 冠心病危险因素（图3—2）

1） 常见因素：年龄、性别、高血压、高脂、吸烟。

2） 有价值因素：可及早预防治疗，具体有高血脂、C反应蛋白、凝血因子等因素。

● 血脂：主要的危险因素。血浆胆固醇和甘油三酯含量增高与动脉硬化有密切的关系，是堵塞性心脑血管疾病的主要病因，是重要危险因素。TC/HDL—C＞5时，冠心病发病率急剧上升。临床首选TC、HDL—C和TG作为CHD辅助诊断指标，定期检查血脂、了解血脂变化趋势对防治这类疾病具有十分重要的意义。脂蛋白（α）、Lp（α）结构类似LDL，含Apo（α）是冠心病的独立危险因子，主要由基因控制，不受性别、年龄、体重、适度锻炼和降胆固醇药物的影响。

● 炎症：炎性细胞启动早期动脉硬化形成，动脉硬化斑块表面有炎症诱导的白细胞活化标志物CD11/CD18（糖蛋白）。炎症产物促进了动脉硬化，因炎性细胞表面释放多种酶和介质对血管基膜有损伤作用。炎症细胞促进平滑肌增生，还导致斑块破裂和血栓形成，炎症是比狭窄更重要的决定因素。CRP是急性时相反应蛋白，因此任何感染、创伤、手术等都可导致其升高，是系统感染的重要标志物。多种危险因素干预试验（MRFIT）分析显示CRP和CHD密切相关，被看作独立危险因素。CRP升高反映动脉硬化存在低度炎症过程和粥样斑块的脱落。因冠心病患者的CRP仅轻度升高，故目前多采用超敏C反应蛋白（high sensitivity CRP, hs CRP）的检测以提高检出率。多因素分析发现hs CRP和TC/HDLc联合分析，大大提高了预测冠心病和AMI发生的准确性。

● 凝血因子：有关的危险因素。血浆纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ（血清凝血活酶转变加速素，SPCA）、血浆纤溶酶原激活抑制剂（PAI—1）等指标的升高均会激活凝血因子以及有助于血栓的形成，增加发生冠心病的风险。

3. 心血管疾病的易感基因

（1） 高血压的遗传基因：高血压是有家族集聚性的多基因疾病，遗传背景较强，收缩压和舒张压的遗传度分别为0.178和0.283。血压变异30%～ 40%由遗传因素所决定。高血压同胞受累患者达20%～ 65%，父母之一患病，子女调整发病率25.9%（男性）、24.5% （女性），父母均患病，子女调整发病率31.5%（男性）、39.9%（女性），无家族史的人高血压调整发病率分别为15.6%（男性）、15.5%（女性）。目前研究认为，最可能成为原发性高血压相关基因的是血管紧张素原（AGT）基因，人AGT基因位于染色体1q42 ～ 1q43，长约12 kb，包含5个外显子和4个内含子。高加索人群研究发现，在高血压时AGT基因，特别是M235T突变与高血压有显著的连锁不平衡，高血压者M235T等位基因的频率为0.47，对照组频率为0.38。

（2） 冠心病的遗传基因：冠心病也有明显的遗传倾向，但不如高血压强。其一级亲属中有冠心病者，个体患冠心病的危险性增加2 ～ 10倍，这一遗传主要表现在对脂质代谢紊乱、高血压、糖尿病、肥胖的易感性，至今尚未发现单独的冠心病易患基因。与普通人群血脂、冠心病有关的是apo E的多态性，apo E基因位于19号染色体，有3种常见的等位基因：E3、E4、E2，E3是野生型，E2型是第158位的突变，E4型为112位氨基酸改变。研究证明，apo E的多态性与冠心病发生关系密切，尸检中发现，E3/2基因型与冠状动脉硬化斑块呈负相关。冠心病E4等位基因频率显著高于对照组，故常把E4等位基因看成冠心病的遗传易感基因。

诊断思路

心脏疾病的诊断主要就是根据患者的影像学检查（心电图、超声心动图、心导管、核素心血管造影、CT）和血液生化检查（酶类与蛋白类心肌标志物）来开展。

1. 诊断标准 1979年WTO提出急性心肌梗死诊断标准：①典型的持续胸痛史。②典型的心电图改变，包括ST段抬高和Q波出现。③心肌酶学的改变，以上3项中有2项阳性可诊断为急性心梗。

2000年欧盟心脏病学会（ESC）/美国心脏病协会（ACC）发布了新的AMI诊断标准，心肌损伤标志物（如c Tn I）增高，同时伴有以下几种情况的一条或以上：①临床胸痛缺血症状。②心电图出现病理性Q波或有缺血改变（ST段抬高或压低）。③冠状动脉导管检查发现异常。

心电图诊断AMI阳性率为81%，其余20%必须依靠生物化学标志物，理想的心肌损伤标志物除了高敏感性和高特异性外，还要具备以下特性：①仅存在心肌组织，血液中无，可反映小范围损伤。②能检测早期心肌损伤，且窗口期长。③能估计梗死范围大小，判断预后。④能评估溶栓效果。

2. 心脏标志物

（1） 酶类标志物（心肌酶谱）：乳酸脱氢酶及其同工酶、天门冬氨酸转氨酶、肌酸激酶及其同工酶。

1） 天门冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase, AST）：存在于肝、骨骼肌、肾、心，AMI 6 ～ 12小时升高，24 ～ 48小时达峰值，持续5 ～ 7天，诊断AMI敏感性为77.7%，不具有组织特异性，近年不用于诊断AMI。

2） 乳酸脱氢酶同工酶（lactate dehydrogenase）：存在于肝、心、骨骼肌、肺、脾、脑、红细胞、血小板，电泳法可分为5种同工酶：LD1、LD2、LD3、LD4、LD5，LD1心肌梗死后8 ～ 12小时出现在血中，48 ～ 72小时达峰值，7 ～ 12天恢复正常，特异性不高，约为53%，且无法评估溶栓效果。

LD应用原则是：不做常规检查，只用于排除AMI诊断；胸痛发作24小时测LD同工酶作为补充；CK—MB升高或c Tn阳性时，AMI诊断明确，不必测LD及其同工酶。

3） 肌酸激酶同工酶（creatine kinase CK， CK—MB）：肌酸激酶（CK）脑型亚单位（B）、肌型亚单位（M）形成二聚体，共有三种同工酶：CK—BB、CK—MB、CK—MM。CK—BB主要存在于脑、前列腺、腓肠肌、膀胱、胎盘等，CK—MM在骨骼肌和心肌中，CK—MB主要分布在心肌中。AMI发生后4 ～ 6小时升高，24小时达高峰，48 ～ 72小时恢复正常。CK用于观察再灌注，溶栓后几小时CK—MB还会继续升高，称“冲洗现象”，此后，即下降。心肌缺血、心绞痛一般CK—MB不会升高。肌营养不良、多发性肌炎等肌病可出现CK—MB升高，总CK＞100 U/L，%CK—MB（CK—MB/总CK）为4%～ 25%。

CK的优点是：①快速、经济、有效、准确。②浓度和AMI面积有一定相关，可判断梗死范围。③测定心肌再梗死。④判断再灌注。

CK的缺点是：①特异性较差。② 6小时前和36小时后灵敏度低，CK—MB亚型可用于早期诊断。③对心肌微小损伤不敏感。

（2） 蛋白类标志物：肌红蛋白、肌酸激酶同工酶质量、心肌肌钙蛋白。

1） 心肌肌钙蛋白（cardiac troponin, c Tn）：Tn存在于心肌和骨骼肌细胞胞质的细丝中，由钙介导调节肌动蛋白和肌球蛋白之间相互反应而使肌肉收缩。心肌肌钙蛋白有三个亚单位组成，分别是肌钙蛋白T（Tn T）、肌钙蛋白I（Tn I）和肌钙蛋白C（Tn C）。

● Tn T，M=37 000，是原肌球蛋白结合亚单位，其作用是将Tn C和Tn I连接到肌动蛋白和原肌球蛋白上，完成对肌肉收缩的调节。c Tn T临床意义是评估溶栓是否成功，观察冠状动脉是否复通，溶栓成功的病例c Tn呈双峰，第一个峰高于第二个峰。此外还可以判断AMI面积大小，不稳定型心绞痛时c Tn T阳性率为39%，4.84%心肌炎患者可出现c Tn T升高，也可用于微小心肌损伤诊断。

● Tn I，M=21 000，是肌动蛋白抑制亚单位，它抑制肌动蛋白和肌球蛋白的耦联，使肌肉松弛。主要存在于心肌肌纤维细丝中，具有较好的心肌特异性。是继c Tn T以后发现的心肌损伤的新标志物。AMI患者外周血中90%以上以c Tn I—Tn C复合物形式存在，仅见5%的c Tn I—c Tn T。心肌受损之后4 ～ 6小时释放入血，14 ～ 36小时达高峰，可持续3 ～ 7天。c Tn I对心肌高度特异，在骨骼肌损伤者中测不到，正常人中水平很低。可用于溶栓后再灌注的判断，复通30分钟、60分钟c Tn I升高。还可测出小灶性可逆心肌损伤、不稳定型心绞痛和非Q波MI。c Tn是急性心肌缺血损伤的特异标志，c Tn I＞0.5 μg/L，提示AMI；也可对不稳定型心绞痛的预后进行判断及指导治疗，39%的不稳定型心绞痛（UAP）会有c Tn升高，随访发现其中30%陆续发生AMI。c Tn I＞0.1 μg/L比＜0.1 μg/L者死亡率高3倍。

● Tn C，M=18 000，是与钙离子结合的亚单位，与钙结合后产生构型改变，能逆转Tn I的抑制作用，使肌肉收缩。

c Tn是心肌特有的，正常人血清几乎测不到c Tn，特异性高，对AMI有较好分辨能力，是AMI诊断的敏感指标。AMI 4 ～ 8小时，c Tn升高，持续4 ～ 10天，甚至可达3周。诊断AMI患者，一般入院后3小时、6小时、9小时各测1次c Tn和肌红蛋白。

其优点是：①敏感性高：可测AMI、微小损伤。②特异性高：选择抗原决定簇。③窗口期长：诊断迟到AMI、不稳定型心绞痛及心肌炎一过性损伤。④判断灌注效果：双峰出现。⑤损伤范围：c Tn与损伤范围有较好相关性。

缺点是：① 6小时前敏感性低；是否确定早期溶栓治疗价值较小。②连续诊断效果差（窗口期长）。

2） 肌红蛋白（myoglobin, Mb）：Mb是一种氧结合蛋白，位于肌细胞质内，分子小，心肌受损直接进入血循环，AMI后最早可测标志物。M=17 800，由肾脏代谢清除，因分子小，清除很快。20世纪80年代，根据Mb值诊断AMI，但无溶栓治疗，直到近10年才被重视。AMI发作后，2小时即升高，6 ～ 9小时达峰，24 ～ 36小时恢复正常水平。急症患者2 ～ 5小时内Mb阴性可排除AMI。溶栓成功者，溶栓后2小时明显下降；特异性不高，仅凭Mb决定是否用溶栓疗法有风险，但可判断再梗死。

其优点是：①最早AMI标志物，AMI 12小时内诊断敏感性高。②胸痛发作2 ～ 12小时内，Mb阴性可排AMI。③用于判断灌注是否成功。④用于预测再梗死。

缺点是：①特异性较差，结合CA，可提高特异性。②窗口期太短，AMI发作后16小时测定存在假阴性。

（3） 急性缺血性心脏病的各标志物特点：见表3—10。

3. 心力衰竭和高血压病的生化改变

（1） 心力衰竭的生化改变：心钠肽（ANP）又称心钠素，B钠尿肽又称脑钠肽（BNP），是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素，当心血容积增加和左心室压力超负荷时即可大量分泌。单纯BNP诊断CHF的准确率为83.4%，如结合其他实验室检查，诊断准确率可达90%以上。BNP有极高的阴性预测价值（96%），根据BNP可排除96%的非心力衰竭患者。CHF时联合测定c Tn T和BNP，可判断CHF的恶化程度。

（2） 高血压的生化改变

1） 盐类物质和高血压：流行病学调查发现，高血压发病率和钠摄入多少有较密切的相关。INTERSAIL调查证明，钾的排泄量和个体血压呈稳定的负相关。动物实验表明，钠本身并不产生加压反应，只有钠和氯的结合才在血压调控中起重要作用。

2） 肾素—血管紧张素系统（renin-angiotensin system, RAS）：包括血管紧张素原（AGT）、肾素、血管紧张素Ⅰ（Ang Ⅰ）、血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）、血管紧张素转化酶（ACE），AngⅡ是血管收缩剂。其调控血压机制是：促进小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加；使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加；刺激肾上腺皮质，醛固酮分泌增加。

3） 肾上腺素能神经：能兴奋，产生儿茶酚胺，心排血量和外周血管阻力增加引起血压升高。

4） 继发性高血压的诊断要点：其发生的基础是：肾性高血压（临床有蛋白尿、水肿、血肌酐升高）、原发性醛固酮增多症（原醛）或嗜铬细胞瘤，库欣综合征。

诊断应注意的问题

1. 急诊室的胸痛甄别 胸前区不适＞20分钟，做紧急处理：查心电图、心肌损伤标志物，提高诊断效率。

（1） 缩短测定周期，1小时内。

（2） 标志物的选择，早期标志物，AMI 6小时内；确诊标志物，AMI 6 ～ 12小时，对心肌损伤有高度特异性和敏感性，发作后数天仍异常。

2. 心脏标志物检测频度

（1） 排除AMI：入院时、入院后4、8、12小时和次日清晨各测1次。（2） 可确诊AMI的心电图改变者：考虑应急治疗，可减少（早8 : 00和晚8 : 00），以证实诊断，估计梗死范围；测Mb和CK—MB质量能更有效地确定有无再心梗。

3. 心脏标志物应用原则

（1） c Tn（c Tn T或c Tn I）取代CK—MB成为检出心肌损伤的首选标准。

（2） 临床检验中只需开展1项c Tn测定（c Tn T或者c Tn I），没有必要同时进行2项c Tn测定。如已经常规提供1项c Tn测定，建议不必同时进行CK—MB质量测定。

（3） 放弃所谓的心肌酶学测定，即不再将LD、AST、HBDH用于诊断ACS患者。不考虑继续使用CK—MB活性测定法和LDH同工酶测定法来诊断ACS患者。如果因某些原因暂不开展c Tn T或c Tn I测定，可以保留CK和CK—MB测定以诊断ACS患者，但建议使用CK—MB质量测定法。

（4） 肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特异性不高，主要用于早期排除AMI诊断。

（5） 如果患者已有典型的可确诊急性心梗的心电图变化，应立即进行针对急性心梗的治疗。对这些患者进行心脏标志物的检查有助于进一步确认急性心梗的诊断，判断梗死部位的大小，检查有无合并症如再梗死或者梗死扩展。应减少抽血频度，如第一天抽血2次。

（6） 对那些发病6小时后的就诊患者，不需要检测早期标志物如肌红蛋白，此时只需测定确定标志物如c Tn。