类风湿关节炎
病史摘要
主诉：反复多处关节疼痛3年，加重1个月。现病史：患者于3年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节、腕关节、掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2 ～ 38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿。3年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不详），症状无明显缓解，1个月前起，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎”收入院。病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。既往史：否认肝炎结核病史，否认高血压、糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。家族史：患者母亲患有“类风湿关节炎”。
体格检查：BP 140/90 mm Hg，P 90次/分，体双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形、肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀、压痛、屈曲及背伸受限。
实验室检查：RF 300 IU/ml。
诊断解析
首先从实验室检查结果来看，类风湿因子阳性，高度怀疑为类风湿关节炎；再注意到患者的双侧腕关节出现了肿胀、压痛及双侧近端指间关节屈曲畸形，这些为类风湿关节炎的典型病变症状，同时患者为女性，年龄也处于该病的高发年龄段。因而，以上的临床资料均支持类风湿关节炎的诊断。
下一步可对患者其他相关实验室检查指标如血沉、C反应蛋白、血常规等进行进一步检查以判断该患者的疾病是否处于活动期和疾病发展进程，同时也可进行病变部位的影像学检查以进一步明确病变的程度。
知识拓展
RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病，主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。RA多见于中年女性，患病率我国为0.32%～ 0.36%，欧美为1%，60%～ 70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF）。
其病因可能与感染因子有关，通过改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达，活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子引起炎症反应。流行病学调查显示有一定的遗传倾向，其易感基因为HLA—DR、HLA—DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病。
RA的基本病理改变是滑膜炎（synovitis），在急性期滑膜炎表现为渗出性和细胞浸润，在慢性期滑膜炎表现为滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳（pannus）形成软骨和骨破坏。关节外病变的病理改变主要是血管炎（vasculitis），内膜增生导致管腔狭窄或堵塞，类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织。
诊断思路
类风湿关节炎的诊断过程中，必须综合分析临床表现和实验室检查指标，并结合影像学检查和功能性检查的资料做出准确判断。
1. 临床症状 80%患者35 ～ 50岁发病，女∶男为3∶1，起病缓慢、隐匿，少数急剧，呈慢性病程、反复发作，一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等。关节炎特点是主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎。
（1） 关节表现
1） 晨僵（morning stiffness），持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一。
2） 疼痛（pain）、压痛（tenderness），对称性、持续性，最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节。
3） 关节肿胀（swelling），因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起。
4） 关节畸形（joint deformity），晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等。
（2） 特殊关节表现：颈椎受累致颈痛、活动受限，脊髓受压；肩、髋关节受累致局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀；颞颌关节受累致讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限。
（3） 关节功能状态分级（美国风湿病学会）：Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作；Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。
（4） 关节外表现
1） 类风湿结节（rheumatoid nodules）：多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动。
2） 类风湿血管炎：可出现在任何系统，指（趾）、眼、内脏血管等较为常见。
3） 肺损害：肺结节样改变，胸膜炎，约30%会出现肺间质病变等。
4） 心脏损害：心包炎是最常见的心脏受累表现。
5） 胃肠道表现：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤。
6） 肾损害：本病的血管炎很少累及肾，偶有临床报道，抗风湿药物可能引起肾损害。
7） 神经病变：脊髓受压由颈椎骨突关节的类风湿病变引起，腕管综合征由正中神经在腕关节处受压引起，多发性神经炎由小血管炎的缺血性病变引起。
8） 血液系统病变：贫血、白细胞减少、血小板增多或减少。
2. 实验室和其他检查
（1） 血常规（blood routine）：轻至中度贫血，活动期可有血小板增高。
（2） 红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）：观察疾病活动性和严重性的指标。
（3） C反应蛋白（C reactive protein, CRP）：观察疾病活动性和严重性的指标，活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降。
（4） 自身抗体检查
1） 类风湿因子（rheumatoid factor, RF），有Ig M、Ig G和Ig A型，临床Ig M型RF多见，见于约70%的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例。RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等，5%的正常人出现低滴度的RF。
2） 抗角蛋白抗体（anti-keratin antibodies, AKA）、抗核周因子（anti-perinuclear factors, APF）抗体、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（anti-filaggrin antibody, AFA）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody, anti-CCP）等抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90%，较RF高，有助于RA的早期诊断。
3） RA相关的自身抗体的诊断效率评价：见表5—1。
表 5—1 RA相关的自身抗体的诊断效率评价
（续表）
（5） 其他免疫学检查
1） 免疫复合物（immunocomplex, IC）：70%患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者。
2） 补体（complement, C）：急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症。
（6） 其他辅助检查
1） 关节滑液（synovial fluid）：正常膝关节腔滑液不超过3.5 ml，关节有炎症时滑液增多；正常滑液中白细胞＜200×106/L，黏度高；关节炎滑液白细胞为（2 000 ～ 75 000）×106/L，中性粒细胞占优势，黏度差。
2） 类风湿结节的活检：呈血管炎改变。
3. 影像学检查
（1） 关节X线检查可判断关节病变的分期。Ⅰ期：关节端的骨质疏松。Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄。Ⅲ期：关节面出现虫凿样破坏性改变。Ⅳ期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。
（2） CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏。
（3） MRI：可以显示关节软组织早期病变。
（4） ECT：可显示全身骨骼及关节情况。
4. 诊断标准 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准，一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析。
RA分类标准美国风湿病学会（1987年）：①晨僵持续1小时（每天），病程至少6周。②有3个或3个以上的关节肿，至少6周。③腕、掌指、近端指关节肿，至少6周。④对称性关节肿，至少6周。⑤有皮下结节。⑥手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）。⑦血清RF含量升高。满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA。
诊断应注意的问题
在类风湿关节炎的诊断过程中需要与其他有类似临床症状的疾病进行鉴别诊断，包括：
1. 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS） 主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。强直性脊柱炎的特点：①男性多见。②主要侵犯骶髂关节及脊柱。③与遗传基因HLA—B27有关。④ 90%～ 95%的患者RF为阴性。
2. 银屑病关节炎（psoriatic arthritis, PA） 皮肤银屑病后若干年30%～ 50%患者表现为对称性多关节炎。不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。
3. 骨关节炎（osteoarthritis, OA） 为退行性关节病，本病特点：①发病年龄多在50岁以上。②累及膝、髋等大的负重关节。③关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻。④血沉正常，RF阴性。⑤ X线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。