第五节 腹 泻

第五节 腹 泻

病史摘要

男，45岁，腹痛、腹泻，4 ～ 6次/日，粪便为稀糊状。口服呋喃唑酮（痢特灵）等抗菌药物7天后，因症状得不到控制又改用头孢类药物静脉点滴6天，症状反而加重，出现脱水征象。此前多次行粪便显微镜检验，除一些淀粉颗粒、脂肪颗粒和未消化完全的食物残渣外无异常所见，粪便细菌培养未查到致病菌。最近一次粪便检验发现有大量白细胞、真菌孢子和假菌丝。

诊断解析

本病例中患者在前期粪便检验中发现除一些淀粉颗粒、脂肪颗粒和未消化完全的食物残渣外无异常所见，粪便细菌培养未查到致病菌，其腹泻可能与消化功能紊乱有关，而非感染性因素。

而后期的粪便检验中发现大量白细胞、真菌孢子和假菌丝，应是其口服呋喃唑酮（痢特灵）等抗菌药物7天导致了肠道菌群失调，进而导致了真菌性肠炎的发生。所以，该患者下一步的主要检查就是粪便病原体培养鉴定和药敏试验以确定其治疗方案。

知识拓展

粪便的组成包括食物残渣、消化道分泌排出物、食物分解产物以及细菌。每天的排便1 ～ 2次，量100 ～ 300 g。在病理情况下，可见到血、脓、致病菌、寄生虫及虫卵、包囊、肿瘤细胞、胆石、胰石等。

1. 粪便的一般检验

（1） 外观：病理情况下可见如下改变。

1） 黏液便：提示肠道受刺激或有炎症。

2） 溏便：便呈粥状且内容粗糙，见于消化不良、慢性胃炎、胃窦潴留。

3） 胨状便：肠易激综合征、慢性菌痢。

4） 脓性及脓血便：肠道下段有病变。痢疾、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠或直肠癌。阿米巴痢疾：以血为主，血中带脓，呈暗红色稀果酱样；细菌性痢疾：以黏液及脓为主，脓中带血。

5） 鲜血便：下消化道出现。直肠息肉、结肠癌、肛裂及痔疮。

6） 柏油样黑便：上消化道出血。上消化道持续大出血时，粪便可由柏油样转为暗红色。

7） 稀糊状或稀汁状便：见于各种感染性或非感染性腹泻，尤其是急性胃肠炎、假膜性肠炎、艾滋病。副溶血性弧菌食物中毒：洗肉水样便。出血性小肠炎：红豆汤样便。

8） 米泔样便：重症霍乱、副霍乱。

9） 白陶土样便：阻塞性黄疸，行钡餐造影术。

10） 干结便：习惯性便秘。

11） 细条状便：提示直肠肿物。

12） 乳凝块：婴儿腹泻。

（2） 颜色：见表1—1。

（3） 气味：蛋白质消化不良：腐败恶臭且呈碱性。慢性肠炎、胰腺疾病、消化道大出血、结肠或直肠癌溃烂：腐败恶臭味。阿米巴性肠炎粪便：鱼腥臭味。脂肪及糖类消化或吸收不良：酸臭味。

2. 有形成分检查 直接涂片镜检的观察内容为：细胞、食物残渣、结晶、细菌、肠道真菌。

（1） 细胞

1） 白细胞：主要是中性分叶核粒细胞，见于肠炎、结肠炎（细菌性痢疾）。在肠易激综合征、肠道寄生虫病时，有嗜酸性粒细胞，可伴有夏科—莱登结晶。

2） 红细胞：见于肠道下段炎症或出血。细菌性痢疾时红细胞少于白细胞，多分散存在且形态正常；阿米巴痢疾者红细胞多于白细胞，多成堆存在并有残碎现象。

3） 巨噬细胞（大吞噬细胞）：见于细菌性痢疾或直肠炎症。

4） 肠黏膜上皮细胞：小肠、大肠黏膜：柱状上皮；直肠齿状线处：复层立方上皮及未角化的复层鳞状上皮所被覆。结肠炎症时上皮细胞增多；假膜性肠炎时肠黏膜小块中可见到成片存在的上皮细胞，其黏胨状分泌物中亦可大量存在。

5） 肿瘤细胞：乙状结肠癌、直肠癌患者的血性粪便及时涂片染色，可见到成堆的具有异形性的癌细胞。

（2） 食物残渣

1） 淀粉颗粒：见于腹泻、慢性胰腺炎、胰腺功能不全、碳水化合物消化不良，并常伴有较多的脂肪小滴和肌肉纤维。

2） 脂肪：分为中性脂肪、游离脂肪酸和结合脂肪酸三种。中性脂肪酸大量存在，提示胰腺功能不全、吸收不良综合征、小儿腹泻等。脂肪泻常见于腹泻患者、食物中脂肪过多、胆汁分泌失调、胰腺功能障碍。慢性胰腺炎特征性粪便：量多、呈泡沫状，灰白色有光泽，恶臭，镜检有较多的脂肪小滴。

3） 肌纤维：见于肠蠕动亢进、腹泻或蛋白质消化不良。胰腺外分泌功能减退时，肌肉纤维增多，且其纵横纹均易见，甚至可见到细胞核，这是胰腺功能严重不全的佐证。

4） 胶原纤维和弹性纤维：见于胃部疾患缺乏胃蛋白酶时。

5） 植物细胞及植物纤维：见于肠蠕动亢进、腹泻，严重者肉眼即可观察到粪便中若干植物纤维成分。

6） 结缔组织：见于胃蛋白酶缺乏，且常与弹性纤维同时存在，可于涂片中加入5 mol/L乙酸1滴，结缔组织则膨胀，而弹力纤维更清晰。

（3） 结晶

1） 夏科—莱登结晶：常在阿米巴痢疾、钩虫病及过敏性肠炎粪便中出现，同时可见到嗜酸性粒细胞。

2） 血晶：为棕黄色斜方形结晶。

（4） 细菌

1） 正常菌群与菌群失调：健康婴幼儿粪便：主要有双歧杆菌、拟杆菌、肠杆菌、肠球菌、少量芽孢菌（如梭状菌属）、葡萄球菌等。成人粪便：以大肠埃希菌、厌氧菌和肠球菌为主，产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等多为过路菌，可有少量芽孢菌和酵母菌。正常粪便球菌（革兰阳性）∶杆菌（革兰阴性）约为1∶10，若比值显著增大，革兰阴性杆菌严重减少，甚至消失，而葡萄球菌或真菌等明显增多，常提示有肠道菌群紊乱或发生二重感染（假膜性肠炎）。

2） 霍乱弧菌初筛：动力观察、制动试验、革兰染色、稀释苯酚（石炭酸）复红染色。

（5） 肠道真菌

1） 普通酵母菌：可随环境污染而进入肠道，也可见于服用酵母片后。注意与白念珠菌相区别。

2） 人体酵母菌：寄生于人体的真菌。易与原虫包囊混淆，可用蒸馏水代替生理盐水涂片区别。大量出现时可致轻微腹泻。

3） 念珠菌：病理粪便中出现的念珠菌以白念珠菌最为多见，常见于长期使用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂和放、化疗之后。

4） 八联球菌：常见于消化不良性水泻粪便中。

（6） 人芽孢子虫：肠道寄生虫，易与白细胞及原虫包囊相混淆，可借破坏试验来鉴别，即用蒸馏水代替生理盐水，做粪便涂片镜检，人芽孢子虫迅速破坏而消失，而原虫包囊及白细胞不易破坏。

（7） 寄生虫或胆石

1） 寄生虫：蛔虫、蛲虫、带绦虫、钩虫。

2） 结石：胆石、胰石、粪石等。最重要且最多见的是胆石。

3. 隐血检查 粪便隐血检查对消化道出血的诊断有重要价值：①辅助诊断消化道出血。②可鉴别某些消化道出血病变的性质，如消化道恶性肿瘤时，可呈持续阳性；消化性溃疡时，可呈间断阳性。③作为消化道恶性肿瘤检查的初筛试验。

消化性溃疡、药物致胃黏膜损伤、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠息肉、钩虫病及胃癌、结肠癌等消化系统肿瘤时，粪便隐血试验均常为阳性。消化性溃疡阳性率：40%～ 70%，呈间断性阳性。消化道癌症阳性率：95%，呈持续性阳性，故粪便隐血试验常作为消化道恶性肿瘤诊断的筛选指标。流行性出血热阳性率：84%，可作为该病的重要佐证。

4. 胆红素及其衍生物的检查

（1） 正常粪便中无胆红素（乳儿除外），而有粪胆原和粪胆素。成人肠蠕动加速，有腹泻症状时，粪便中可出现胆红素。

（2） 阻塞性黄疸时，粪胆原和粪胆素下降，若其再现则提示病情好转或恢复正常；溶血性疾病时，由于胆红素生成过剩，粪便中粪胆原和粪胆素上升。

5. 常见消化道疾病的粪便变化

（1） 细菌性痢疾

1） 急性菌痢：便次增多，但每次量少，粪便中混有大量脓血和黏液，呈鲜红、灰白或灰红，黏液样，镜检有大量脓细胞、红细胞，红细胞分散排列。

2） 慢性菌痢：大便多为黏液脓血便，也可呈糊状或水样，镜检以脓细胞多见。

（2） 溶组织阿米巴痢疾：腹泻次数较少，但每次量较多，粪便带血和黏液，常与便并存而不混合，呈果酱色，有腐臭，镜检可见大量成堆红细胞，白细胞较少，继发感染时脓细胞可增多，可见嗜酸粒细胞和夏科—莱登结晶，可找到溶组织阿米巴滋养体。

（3） 细菌性食物中毒：每次粪便量多，水样，可含少量黏液，有恶臭，偶见脓血便，镜检可见数量不定脓细胞，可伴有红细胞。

（4） 肠道菌群失调：金黄色葡萄球菌性肠炎大多呈短发性腹泻， 12小时粪便量可超过3 000 ～ 5 000 ml，便质呈水样，带黏液，粪便中有假膜，呈半透明蛋花样，镜检可有少量白细胞，球菌显著增加。真菌性肠炎粪便在早期呈水样或黏液状，以后可呈脓性或脓血样，新鲜粪便镜检可见红、白细胞及酵母样芽生孢子和假菌丝。假膜性肠炎多为水样便，偶有黏液和血液。

（5） 消化不良：见于婴儿，大便次数增多，稀带水，黄色或黄绿色，可呈泡沫状或蛋汤样，混有少量黏液，可见白色或黄色小块。镜检可见大量淀粉颗粒、脂肪滴和黏液，重者可有少量白细胞。

诊断思路

1. 腹泻诊断 ①大便次数超过每日3次。②便量多于每日200 g，水分超过粪便总量85%。

2. 急性和慢性腹泻的鉴别 ①急性腹泻病程＜3周。②慢性腹泻病程＞3周。

3. 病因分析思路

（1） 区分急性和慢性腹泻：①急性腹泻常见病因为肠道感染、食物中毒、药物因素。②慢性腹泻常见原因为肠道感染、非感染性炎症、肿瘤。小肠吸收不良，肠蠕动紊乱。

（2） 感染性和非感染性腹泻：①感染因素有病毒、真菌、细菌、寄生虫，旅行者腹泻。②非感染性因素有炎性肠病、肿瘤、食物中毒等。（3） 消化系统疾病还是其他疾病所致。

诊断应注意的问题

进行粪便病原体培养时应注意：

（1） 粪便标本应该在疾病早期、抗菌药物开始治疗以前采集，这时病原菌大量地存在于粪便中。

（2） 细菌培养、分离和药敏试验一起进行。

（3） 应于排便后立即检查。从脓血和稀软部分取材，寒冷季节标本传送及检查时均需保温。